糖尿病治疗药物选择课件

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1、糖尿病治疗药物种类和特点以患者为中心---2型糖尿病高血糖管理2015年ADA/EASD发表了“以患者为中心2型糖尿病高血糖管理”立场声明2015年ACCE/ACE糖尿病临床实践指南糖尿病，特别是2型糖尿病就是一种血管疾病，如果没有心脑血管并发症，糖尿病本身的危害并不严重糖尿病的并发症分为大血管病变和微血管病变糖尿病血管病变是糖尿病患者致死、致残的重要原因。胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是高血糖和引起糖尿病患者一系列慢性血管并发症的主要原因。糖尿病合并心血管病：注重危险因素，控制与优化治疗糖尿病大血管病变的预防：全面评估和控制心血管疾病危险因素(高血脂、高血压、高血糖等)，并进行适当

2、的抗血小板治疗降脂治疗：降脂治疗(主要是他汀)是防治、延缓动脉粥样硬化最有效的手段，在降脂目标上，目前认为“低一些，好一些”。抗血小板：阿司匹林用于糖尿病人群心血管病变的二级预防。阿司匹林不耐受患者，可选择氯吡格雷作为替代。高血压：降压目标值：收缩压<140mmHg，舒张压控制在80~85mmHg。血糖：早期严格控制对远期降低大血管病变非常重要，但没有足够证据表明，更加严格的血糖控制(如HbA1c<6.5%)可使所有糖尿病合并心血管疾病患者有更进一步的心血管获益。降糖目标应注重个体化降糖药物选择治疗糖尿病的药物口服降糖药GLP-1受体激动剂胰岛素口服降糖药口服降糖药双胍类：减少肝

3、脏葡萄糖的输出α-糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收磺脲类：促进胰岛素分泌格列奈类：促进胰岛素分泌噻唑烷二酮类：增加胰岛素敏感性DPP-4抑制剂增加血糖的去路减少血糖的来源双胍类降糖药---代表药物：二甲双胍2015年ADA糖尿病诊疗标准：如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。作为一线和初始治疗药物：心血管方面：具有明确的心血管保护作用（A）低血糖：单用不易发生低血糖对体重的影响：体重稍有减轻（肥胖患者）或保持稳定ADR：胃肠道副作用较常见。少见情况下可导致乳酸酸中毒，有潜在致死性结局，对于即将接受静脉用碘化造影剂(有造影剂诱导肾衰竭的可能

4、)或外科手术(有循环受损可能)的患者禁忌症：肾功能损害心力衰竭α-糖苷酶抑制剂---代表药物：阿卡波糖对于接受膳食、磺酰脲类、二甲双胍或胰岛素治疗的患者仍有额外的降糖作用。心血管方面：STOP-NIDDM低血糖：单用不易发生低血糖（如出现低血糖，需用葡萄糖纠正）对体重的影响：无影响主要副作用为肠胃气胀和腹泻与前几口食物一起嚼服；降低正常人和糖尿病患者餐后的血糖值；老年患者中使用无需调整服药剂量和次数；严重肾功能损害（肌酐清除率﹤25ml/分）禁用。磺脲类/格列奈类磺脲类（格列~），血糖浓度降低20%，HbA1C降低1%-2%。然而，其效果随时间推移而减弱。格列奈类（瑞格列奈、那格

5、列奈）都是短效降糖药，作用方式与磺酰脲类相似，降糖效果也与磺酰脲类相似或略弱。心血管方面：？低血糖：主要不良反应是低血糖对体重的影响：体重增加。格列奈类相关体重增加风险与磺酰脲类相近格列喹酮：糖尿病伴轻、中度肾功能减退者格列美脲：独特结合位点带来快速结合、快速解离效应，不易发生低血糖瑞格列奈：主要经肝脏代谢，经肾脏排泄比例不足10%。瑞格列奈在降低HbA1C方面比那格列奈稍微更有效。因此，对于合并慢性肾脏病且不能耐受磺酰脲类的患者，可考虑将瑞格列奈作为初始治疗。那格列奈：经肝脏代谢，活性代谢产物经肾脏排出。在肾功能减退时，会发生活性代谢产物蓄积和低血糖。噻唑烷二酮类---代表药物

6、：吡格列酮、罗格列酮作为单药治疗，降血糖效果很可能比二甲双胍稍弱，能使HbA1C降低0.5-1.4个百分点。通常不选择作为初始治疗，仅用于二线治疗中与其他降糖药联合用药方案。如果使用，推荐选择吡格列酮，因为罗格列酮治疗的致动脉粥样硬化性血脂谱方面的顾虑更大且有心血管事件风险上升的可能心血管方面：液体潴留、充血性心力衰竭，不推荐用于有症状的心力衰竭患者，且禁用于NYHA分级为Ⅲ和Ⅳ级心力衰竭患者一些meta-分析已质疑罗格列酮在心肌梗死风险方面的安全性。低血糖：单用不易发生低血糖对体重的影响：体重增加其他风险：骨丢失和骨折风险、膀胱癌潜在上升的风险。不良反应：加重体液潴留，可致水肿

7、和心力衰竭以及骨折的风险增加DPP-4抑制剂---代表药物：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、维格列汀DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。胰岛素释放（增加和延长GLP-1和GIP对β细胞的作用）胰高血糖素分泌（增加和延长GLP-1对α细胞的作用）净效应：血糖降低降糖效果小、费用高、临床经验有限：心血管方面：除了应用沙格列汀可使住院的充血性心力衰竭危险增加，其他DPP-4抑制剂均未使CVD增加。没有证据证实DPP-4抑