村庄调查问卷完整版

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1、调查问卷一．家庭情况1.所属自然村名称：____________________门牌号码__________2.家庭成员基本情况（包括户籍在本户，以及户籍不在本户但长期住在本户的家庭成员，请按表格第二行的说明填写序号或者文字）；家庭成员序号（含户主)与户主关系户籍类别性别年龄文化教育程度户籍所在地长期居住地主要就业地点主要职业填写如父子，夫妻等填数字：①农业户籍②非农业户籍③非农业集体户籍填写男或女填写周岁数填数字：①未就学②小学③初中④高中中专⑤大专及以上填数字：①本村②本区县③其他区县④北京市⑤其他省市填数字：①农民②工人③三产服务人员④半

2、工半农⑤学生⑥无业⑦其他0102030405063.家庭年均净收入：__________①2000元以下；②2000-6000元;③6000-10000元；④10000-15000元；⑤15000-20000元；⑥25000以上。4.在您家的收入中，各类收入分别占多少比例？（请大致估计各项比例，不要求非常精确，但各项和应为100％）项目农业收入镇村发工资本村打工外出打工餐饮或经商房屋出租住宿政府补助其他合计百分比100％5.您觉得将来可能实现的提高您家家庭收入的方式是：__________①外出打工；②本村打工；③务农；④经商；⑤出粗房屋住宿；

3、⑥其他__________6.家庭年均支出占年均收入的比例大约是多少:①20%以下；②20-50%；③50-80%；④80-100%；⑤100%以上。7.在您家的年均支出中，各类支出分别占多少比例？（请大致估计各项比例，不要求非常精确，但各项和应为100%）。项目住宅维护采暖其他居住支出衣着食品教育医疗保健交通通讯家庭设备其他合计百分比100%8.您家目前拥有的电器、机动车等情况（可多选）：①电视；②电冰箱；③洗衣机；④空调；⑤摩托车；⑥农用车；⑦大货车；⑧小轿车；⑨其他____________二、目前居住生产状况9.您家的房屋是：______

4、_____①自建一层土房；②自建一层砖房；③自建楼房；④政府帮助建造的房屋：10.您家房屋已经修建了多少年？______年。11.您家现有住宅宅基地面积：①200㎡以下②200-400㎡③400-600㎡④600-800㎡⑤800㎡以上12.现有房屋建筑面积：①100㎡以下②100-200㎡③200-300㎡④300-400㎡⑤400㎡以上13.您家主要房屋的外墙有多厚:①100mm②240mm③370mm④其他14.您家房屋的墙体材料主要是：①砖②石头③土坯墙④其他15.您家主要房间的门窗是什么材料的：①铝合金门窗②木制门窗③塑钢门窗④其他9

5、.您家主要房屋的屋顶保温材料主要是：①泡沫塑料板②锯末③秸秆④没有保温⑤其他10.请您对现在自己的住房情况的满意度打分（满分100分）________分。11.生活用水主要源于：①家水井②村里公用水井③自来水④其他12.是否收集雨水：①不收集②偶尔使用容器收集③专营水窖收集④其他13.洗衣、洗澡、洗菜等生活污水排放情况：①管道排入村公共管道②管道排入户外水沟③倒入户外水沟④随意倒在屋外⑤浇地⑥其他___________14.家庭生活垃圾收集处理去向是：①随便倒②倒到集中场所（垃圾池）③放进垃圾桶④倒入集中垃圾站⑤其他__________15.用

6、的卫生间情况是：①水冲式公共厕所②集中旱厕③自家旱厕④三格式改造的厕所⑤其他__________16.如何处理牲畜粪便的：①自家化粪池②几家合用的化粪池③村集中化粪池④其他________17.农膜等农业废弃物处理情况：①自由丢弃②混入其它垃圾丢弃③分拣后卖给小商贩④其他_______18.您家每年取暖、做饭的燃料主要是（可多选）：①散装煤②蜂窝煤③木柴④秸秆⑤液化石油气⑥电⑦其他________19.您家地里产出的秸秆主要使用方式主要是：①烧饭取暖②还田③就地焚烧④出售⑤没有秸秆⑥其他______20.您家的地主要用于（可多选）：①粮食种植②

7、大棚种植（包括大面积瓜果蔬菜种植）③果树种植④其他_______21.您家的牲畜养殖方式是：①自家院里内散养②自己院落内圈养③村内散养④集中圈养9.您平常没事的时候都做什么（可多选）：①购物②运动③串门④棋牌⑤文艺活动⑥其他_______10.请您给村庄各项设施及环境整体评分（满分是100分），您打________分。11.您觉得村里哪些地方需要改善（可多选）：________________①道路②公共设施（文化站、医疗所、学校等）③商业设施（小卖部、集贸市场等）④基础设施（水、电、道路照明等）⑤村庄环境⑥其他_________12.村里要搞

8、建设，您觉得最靓该解决的问题是：①硬化道路②增加公共设施③增加商业服务点④完善基础设施⑤开展村庄环境整治⑥其他_________13.村里硬化道路占到