2017 年 ESC 心脏瓣膜病诊疗指南

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1、2017年ESC心脏瓣膜病诊疗指南8月26号，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科学会（EACTS）联合发布了《2017年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》，对主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、三尖瓣病变、多瓣膜病变、人工瓣膜病变以及非心脏手术患者、妊娠患者的管理等内容提出推荐意见。2017年指南推荐更新要点1.有症状主动脉瓣狭窄的干预指征有症状的患者，若合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降，尤其是CT钙化评分为重度狭窄时应考虑进行干预。由IIbC类推荐升级为IIaC类推荐。2.无症状性主动

2、脉瓣狭窄的外科手术指征血清BNP水平明显升高（年龄、性别校正后大于3倍正常范围），经复查无误且排除其他病因。由IIbC类推荐升级为IIaC类推荐。运动后平均压力梯度增加＞20mmHg、非高血压引起的左心室过度肥厚这两项指征（ⅡbC）则被剔除。3.无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征窦性心律，左房增大（容积指数≥60ml/m2体表面积），左心室射血分数＞60%，左室收缩末期内径40～44mm，预期瓣膜修复后耐久性高，手术风险低且可在心脏瓣膜病中心开展的患者可以考虑行外科手术。由IIbC类推荐升级为IIaC类推荐。运动时肺动

3、脉高压（SPAP≥60mmHg）这一指征（IIa）被剔除。4.继发性二尖瓣关闭不全的干预指征重度二尖瓣关闭不全、射血分数＞30%，经优化的药物治疗（包括有指征的CRT植入）后仍有症状，且手术风险低的患者，可考虑进行外科手术（IIbC）。对于无血运重建指征或手术风险较高的重度二尖瓣关闭不全患者，若LVEF＞30%且经超声评估瓣膜形态尚好，可行介入治疗（IIbC）；若LVEF＜30%，需评估患者病情后决定是否行外科手术或介入治疗（IIbC）。5.人工瓣膜置换或瓣膜修复患者的抗栓治疗指征合并冠状动脉粥样硬化疾病的患者在维生素K拮抗

4、剂基础上联用阿司匹林75～100mg/d。由原IIaC级推荐降为IIbC类推荐。2017年指南新增推荐1.合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理准备行外科手术的重度心脏瓣膜病患者，若合并冠心病的可能性低，或不适合行冠脉造影检查者，可考虑用冠脉CTA检查替代（IIaC）；有行经导管主动脉瓣植入（TAVI）的指征，且冠状动脉近端狭窄＞70%的患者应考虑行PCI治疗（IIaC）；有行经导管二尖瓣介入治疗指征，且冠状动脉近端狭窄＞70%的患者，应考虑行PCI治疗（IIaC）。2.重度主动脉瓣关闭不全和主动脉根部疾病的外科手术指征对于可以主动

5、脉瓣修复代替主动脉瓣置换的患者，推荐由有经验的术者采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行瓣膜修复（IaC）；升主动脉最大直径≥45mm的TGFBR1或TGFBR2基因突变患者（包括Loeys-Dietz综合征）应考虑外科手术（IIaC）。3.无症状主动脉瓣狭窄的外科手术指征重度肺动脉高压（侵入性检查测得静息状态下肺动脉压＞60mmHg），排除其他病因（IIaC）。4.无症状原发性重度二尖瓣关闭不全的干预指征新的补充说明若肺动脉高压（静息状态下肺动脉压＞50mmHg）是唯一的手术指征，则需进一步行侵入性检查评

6、估手术价值。5.瓣膜干预后管理的最新推荐经导管或手术生物瓣膜置换术后，应在术后第30天内、术后1年及之后每年复查超声心动图（包括测量跨瓣压差）。6.人工心脏瓣膜或瓣膜修复术后的抗栓治疗指征建议对患者进行培训和质量控制，实现INR的自我管理（Ib）；对出血风险高于缺血风险的患者，建议以氯吡格雷（75mg/d）联合VKA的双联疗法替代一个月的三联抗栓疗法（IIaA）；行冠脉支架植入的患者，不论临床表现或支架类型，均推荐行阿司匹林、氯吡格雷（75mg/d）、VKA的三联抗栓治疗一个月，术后12个月可考虑停用抗血小板治疗；若缺血风险

7、高于出血风险，应考虑三联抗栓治疗六个月，INR值应控制在建议目标值的低限且治疗窗内时间大于65%-70%（IIaB）；建议TAVI术后最初的3～6个月行双联抗血小板治疗，此后无其他服用口服抗凝药指征的患者应终生应用一种抗血小板药物（IIaC）；TVAI术后出血风险较高的患者，建议单用一种抗血小板药物（IIbC）；置入机械瓣膜的患者不建议应用新型口服抗凝药物（NOAC）（IIIB）。7.人工瓣膜功能障碍的管理生物瓣膜血栓形成再介入治疗前推荐使用VKA和/或UFH进行抗凝治疗；若瓣周漏导致心内膜炎或需重复输血的溶血以及其他严重并

8、发症，建议再次手术治疗（IC）；心脏团队经充分考虑再次手术风险以及人工瓣膜的类型及大小后，决定是否行经导管主动脉瓣中瓣移植术（IIaC）；有明显返流症状的瓣膜漏且手术风险较高时，建议经导管封堵，最终决策需由心脏团队决定（IIbC）。指南具体推荐等级1.主动脉瓣返流（AR）的外科手术适应证（