20101231《工伤认定办法》所附样本

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1、编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年　月　日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年　月　日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖

2、单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

3、有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到

4、伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。编号：工伤认定申请受理决定书：你（单位）于年月日提交的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受

5、理。（盖章）年　月　日注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。编号：工伤认定申请不予受理决定书：你（单位）于年月日提交的工伤认定申请收悉。经审查：不符合《工伤保险条例》第条规定的受理条件，现决定不予受理。如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。（盖章）年　月　日注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。编号：认定工伤决定书申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：事故时间：年月日事故地点：诊断时间：年月日受伤

6、害部位/职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害（或患职业病），符合《工伤保险条例》第条第款第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。（工伤认定专用章）年月日注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。编号：不予认定工伤决定书申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：用人单位：职业/工种/工作岗位：事故时间

7、：年月日事故地点：诊断时间：年月日受伤害部位/职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。（工伤认定专用章）年月日注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。