[临床医学]肾脏疾病

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1、病例18岁，女孩是血尿吗?血尿是指尿红细胞数异常增多。首先鉴别什么?假性血尿血红蛋白尿？肉眼血尿时需与血红蛋白尿鉴别。色素尿？甜菜、氨基比林、利福平、酚红等污染？如何判定真性血尿?诊断标准：以镜检为准，沉渣尿RBC>3/HP或8000个/ml；或非离心尿RBC>1~2个/Hp；或沉渣尿RBC＞10万/1h；或＞50万/12h沉渣尿镜检：混匀的尿液10ml离心（1000~2000rpm/min，连续5分钟）沉淀后取沉渣一滴做涂片，在高倍下计数。根据尿中进入血液的量不同：镜下血尿肉眼血尿肉眼血尿需与血红蛋

2、白尿鉴别，后者可呈红色、棕色，甚至呈黑色。如何保证尿液检查的准确性?清晨第一次尿液清洁中段尿最好在排尿后30min~60min内，最迟在2个小时内检查尿常规：外观呈浅红色，蛋白+，红细胞40~50/Hp，白细胞0~3个/，未见管型。患儿外院尿常规结果下一步该做何鉴别?确定为真性血尿判断血尿的来源：非肾小球源性？肾小球源性？肾小球的功能？滤过物质滤过相关因素？血尿形成的机制？肾小球为血液过滤器，肾小球毛细血管壁构成过滤膜。从内到外有三层结构：内层为内皮细胞层，中层为肾小球基膜，外层为上皮细胞层，上皮细胞

3、又称足细胞。a基膜b足细胞c内皮细胞d系膜如何判断？作何检查？强调综合评价，多次多种方法首先根据血尿的伴随的症状伴泌尿系症状：有痛性血尿（结石、感染）/无痛性血尿（肾炎、肾结核、肿瘤）伴的其它全身性症状：出血、皮疹等年龄：婴儿；年长儿前驱感染史：有无前驱感染、与血尿的间隔时间。用药史：氨基甙类、磺胺类(如复方新诺明)、头孢类药物(如先锋Ⅳ号)、阿斯匹林、感冒通等。血尿来源--临床判断（病史）测血压皮肤注意有无水肿、皮疹、出血点、黄疸。泌尿系统应是查体重点，肾区压痛，叩击痛、上输尿管压痛点、肾脏双合诊、

4、尿道口炎症等。此外注意有无关节肿痛、腹部包块。血尿来源--临床判断（查体）患儿，女，8岁。因“血尿2天，加重1天”入院。病史2天前患儿尿呈浅红色，伴轻微腰痛、无尿频、尿痛，尿量不少，无浮肿。给予青霉素治疗1天，近1天来血尿加重收住院。发病后精神食欲好，无发热、乏力、无感冒。发病前曾有剧烈运动，无特殊用药史及食物摄入史。既往体健，否认结核等传染病接触史。父母体健，否认血尿及肾脏病家族史，非近亲婚配。体格检查体温36.2℃呼吸24次/分脉搏88次/分血压90/45mmHg，体重21kg，身高130cm。发

5、育正常，营养中等，皮肤无黄染、皮疹及皮下出血点。浅表淋巴结不大。眼睑无浮肿，咽不红，扁桃体Ⅰ度。心肺检查无异常。腹平软，未及包块，肝脾未及，肾区无扣击痛。四肢关节无红肿。神经系统检查无异常。实验室检查如何判断?尿红细胞位相：最常用的方法，判断符合率达90%左右。肾小球源性血尿：红细胞有形态改变--至少有两种以上红细胞形态。常用诊断标准：变形红细胞≥80%；异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）≥30%。非肾小球源性血尿：红细胞外形均一，整个涂片不存在两种以上外形红细胞。尿液红细胞的形态检查取离心后尿沉渣，

6、用相差显微镜来观察尿中红细胞的形态。尿红细胞容积曲线法：肾小球源性血尿：呈不对称曲线，尿红细胞MCV小于静脉血MCV；非肾小球源性血尿：呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血MCV。尿液红细胞的形态检查峰值在70fl以内,尿红细胞MCV(56±8fl)峰值在70fl以上,尿红细胞MCV(88±6fl)尿液的其他检查尿中有管型：特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，高度提示为肾小球性血尿。尿蛋白测定：血尿伴有较严重的蛋白尿是肾小球性血尿的象征：肉眼血尿的蛋白量>1g/24h或镜下血尿的蛋白量>500mg

7、/24h提示肾小球血尿。血常规：WBC5400/mm3，中性0.71，淋巴0.29，Hb12g/dl，红细胞394万/mm3。血小板15万/mm3。尿红细胞形态检查：以正常红细胞为主，变形红细胞＜50%。患儿检查结果病例特点8岁女孩,无症状性肉眼血尿2天。除血尿外,不伴浮肿、高血压。血尿与呼吸道感染无关。尿红细胞形态检查提示非肾小球性血尿。鉴别诊断？左肾静脉压迫综合征：特发性高钙尿症：尿路感染：尿路结石：全身性疾病：非肾小球性血尿需要作哪些检查确诊？左肾8.3cm×3.3cm，右肾7.6cm×3.6c

8、m，双肾外形及肾实质未见异常回声。肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角明显减小，其远端左肾静脉内径明显扩张，由仰卧位变为侧卧位后上述静脉改变有所缓解。改为坐位脊柱充分后伸检查，上述改变加重。符合胡桃夹现象。肾脏B超检查胡桃夹现象即左肾静脉压迫综合征，青少年多见，86％的患儿在青春期后可自行缓解。主要症状是血尿和蛋白尿，其中无症状肉眼血尿更易发现。此病的诊断标准为：一侧肾出血；尿红细胞形态为非肾小球性（其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的）；腹部彩超或CT检查