[临床医学]抗血小板治疗与临床检测

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1、抗血小板治疗与临床检测主要内容血小板的生理功能主要抗血小板药物抗血小板治疗的临床检测抗血小板治疗的药物耐受联合用药血小板的生理功能粘附：血小板与非血小板表面的粘着。参与此过程的物质主要有：1、血小板成分：主要是细胞膜上的糖蛋白。2、血浆成分：主要是vWF。3、内皮下成分：主要是胶原。血小板的生理功能聚集：是血小板彼此的粘着，通常分两个时相。第一聚集相也叫可逆聚集相；第二聚集相也叫不可逆聚集相。引起血小板聚集的物质叫致聚剂，也叫诱导剂。病理性致聚剂包括病毒、细菌、免疫复合物、药物等。生理性致聚剂包括：ADP、T

2、XA2、胶原、凝血酶ADP诱发血小板聚集。左侧试管为富含血小板的血浆，呈均匀浑浊状。加入ADP后出现悬浮物，如右侧试管所见，这是因为血小板聚集在一起。血小板的生理功能释放：血小板受到刺激后，将贮存在血小板颗粒等细胞器内的物质排出的现象。血小板释放可能与血小板内钙离子浓度改变、肌动蛋白、肌球蛋白及细胞骨架等有关。释放出的物质包括ADP、血栓烷A2等，可进一步促进新一轮的血小板激活，引起正反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。血小板的生理功能主要抗血小板药物阿司匹林A

3、DP受体拮抗剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂三氟柳复合制剂阿司匹林机制通过不可逆的乙酰化COX第529位点上的丝氨酸而使COX失活，以抑制血小板激活剂TXA2的合成药代阿司匹林口服后吸收迅速,大约30～40分钟血浆浓度达到高峰,但肠溶制剂需3～4小时血浆浓度方可达到高峰。循环的血小板每日更新约10%,因此停用阿司匹林后需5～6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。剂量目前推荐的阿司匹林用药剂量为小剂量（75-325mg/d），首次用量可为325mg。阿司匹林胃肠道并发症前列腺素合成被抑制是阿

4、司匹林损伤黏膜的重要机制有研究认为,质子泵抑制剂(PPI)作为减轻胃酸作用,保护胃肠黏膜巳在临床上对服用ASA有反应患者中广泛应用,其作用优于H2受体拮抗剂。但此类药物在体内代谢中涉及CYP2C19等同工酶,从而影响双重抗血小板药治疗中氯吡格雷的生物活性,降低其抗血小板作用。因此，在减轻ASA服用中的胃肠道粘膜副作用的治疗中，PPI有可能被H2受体拮抗剂所取代ADP受体拮抗剂机制：拮抗血小板ADP受体而抑制ADP介导的血小板激活，并不影响环氧化酶活性。由于血小板功能被不可逆地抑制,其抗血小板作用强而持久,通常

5、停药后仍持续7～10天。噻氯匹啶通过其代谢产物起作用的,通常服药后需48～72小时才起效,主要不良反应包括恶心、皮疹以及腹泻,其发生率可达20%。最严重的不良反应是白细胞减少及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。因此主张在治疗的头3个月内每两周查1次白细胞及血小板。氯吡格雷用类似于噻氯匹啶,但不良反应轻而少,尤其无骨髓毒性作用是氯吡格雷的主要优点。氯吡格雷也是通过其代谢产物起作用,但起效快,抑制血小板的作用可在6小时内达到高峰ADP受体拮抗剂剂量：建议首次剂量为300～600mg,维持剂量为75mg/d,而噻氯

6、匹啶的推荐剂量为250mg/d,每日两次。氯吡格雷的耐受性好,没有阿司匹林的胃肠道不良反应,尽管已有TTP的个案报道,但多数可治愈。需要注意的是,应避免与其他可引起TTP的药物合用。ADP受体拮抗剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂机制：一旦血小板被激活,血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体形态发生变化,呈活化状态,能够和纤维蛋白原及vW因子等结合,使相邻的血小板之间形成联结,从而引发血小板的聚集。GPⅡb/Ⅲa受体是血小板聚集的最后共同通路,阻断GPⅡb/Ⅲa受体即可消除任何激活剂引起的血小板聚集。阿昔单抗呈量效依赖

7、地封闭GPⅡb/Ⅲa受体。体外实验发现,如果使用阿昔单抗阻断80%的受体位点,几乎完全消除血小板的聚集反应,而出血时间仅轻度延长,但如阻断受体位点的90%,则出血时间可延长至15～30分钟。小分子GPIIb/IIIa受体拮抗剂——埃替非巴肽、拉米非班、替罗非班与阿昔单抗不同,这些小分子药物只特异地作用于GPⅡb/Ⅲa受体,而不与其他整合素结合。由于相对分子质量小,这些药物不像阿昔单抗那样诱导机体产生免疫反应。虽然它们对GPⅡb/Ⅲa受体有高亲和力，但不像阿昔单抗那样强，一旦停止用药，迅速从循环中消失GPIIb

8、/IIIa受体拮抗剂药代：埃替非巴肽的清除半衰期为2.5小时,大部分经肾脏排泄。替罗非班经肾脏排泄,它们的血浆清除率明显受肾功能损害的影响GPIIb/IIIa受体拮抗剂机制：通过增加血小板的cAMP浓度而达到抑制血小板聚集的作用磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑它抑制血小板聚集和直接舒张血管。在吸收后6小时内发挥抗血小板作用。它是一种可逆性血小板抑制剂,停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平。它在肝脏中代