医院十大指标考核汇报材料-2011.10.19

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1、神火总医院“十大指标”考核汇报材料根据上级卫生部门要求，神火总医院按照河南省二级以上医院“十大指标”考核评价细则具体内容，认真开展了医院管理活动，使医院的综合水平得到了进一步提高，现就工作开展情况作以简要汇报。一、统一思想，落实责任“十大指标”考核评价细则出台以后，全院上下高度重视，多次召开副科级以上人员专题会议，对考核细则进行了逐项传达与学习，成立了“十大指标”考核领导组，出台了实施方案，明确了职责，提出了医院阶段性工作重点，分别在提高医疗质量，加强医疗安全，改善服务态度，控制医药费用，减轻患者负担，加强医患沟通，构建和谐医患关系等方面做了大量工作。二、加强内涵建设，提高医疗质量，确保

2、医疗安全1.健全并落实各项医护规章制度和岗位职责，组织职工认真学习各项医疗卫生管理法律、法规及诊疗护理规范，制定了学习计划，定期组织人员在培训中心考试，保证了学习效果，医护人员依法执业、规范行医意识不断增强。2.狠抓医疗质量，保证医疗安全。医院医疗质量管理委员会年初制定了年度工作计划，与各单位签订了医疗安全责任书，医务科认真实施，各管理组定期到各科室监督检查，坚持每月院长查房制度，对各科医疗质量、服务质量、院内感染、药事管理、病人安全目标、核心制度的落实、学习培训等进行全面考评，督查各科质控小组履行职责情况；强化了环节质量控制，促进诊疗工作过程科学规范；加强单病种质量控制，严控质量控制标

3、准；把医院感染管理作为评价自身综合医疗质量的重要指标，按照监控计划经常深入各科，检查监控计划的执行情况，对存在的问题进行分析评价并及时加以解决，使医护人员质控意识得到了强化。3.加强病案专项质量管理。实行“病案质量三级管理制度”，其中一级管理-6-由各科室主任负责严抓病案质量，做好科室自查工作。主治医师（质控医师）认真检查每份运行病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例应重点检查，高级职称医师检查并审签。二级管理由病案室检查归档病历，及时将不足之处反馈给临床医师和科室负责人,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理由医务科负责定期组织病案质量检查，对现

4、病历出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。通过三级管理制度的贯彻执行，医院的甲级病历率控制在了≥90%的水平。4.认真实施临床路径。制定了临床路径实施方案，成立了以院长为主任的临床路径技术管理委员会，业务副院长任组长的临床路径指导评价小组和由职能部门负责人任成员的临床路径实施小组， 重点选择了妇产科、普外科、心内科、骨科等7个科室首先开展临床路径工作，病种包括支气管哮喘临床路径、特发性血小板减少性紫癜临床路径、支气管肺癌、重度膝关节骨关节炎、输卵管妊娠、原发性急性闭角型青光眼等临床路径。在实施过程中，医疗护理人员严格按照路径要求执行医护工作

5、，执行完毕即签字，做到了医护患三方协调统一。截至目前，我院共开展临床路径20例，退出0例，变异率为0。5.认真贯彻并落实医院安全管理制度、医疗事故防范预案和防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。建立了医疗不良事件分析讲评与公示处理制度，坚持把医疗瑕疵视为医疗事故的安全理念，主动深入地查找医疗工作中存在的安全隐患并将其消灭在萌芽状态。6.在全院开展了“三基三严”及相关知识的理论和实际操作训练，建立了畅通、高效的院前急救--院内急诊“绿色通道”，提高了危重患者的抢救能力和抢救成功率。通过系列措施的实施，神火总医院杜绝了医疗安全事故的发生，为医院的健康发展奠定了良好基础。三、加强药物管理，保

6、证医疗质量和医疗安全1.严格控制药占比。出台了加强合理用药的有关规定，成立了临床合理用药专家检查指导组，由职能科室按月统计各科用药占其业务收入的比例并进行公示。药剂科每月按单品种用药金额进行统计排序，将前10位的药品和使用金额排名前十位的药品处方医师进行公示，并将结果报监管小组。医务科、院感办和药剂科联合-6-对住院病历进行合理用药分析，每月抽查住院病历一次，每个科室不少于两份病历，对不合理用药的病历按照合理用药管理办法暂行规定进行处罚。药剂科牵头每月随机抽查门诊处方100份，分析评议合理用药情况，并对排名前10位的医生用药情况作重点分析评价，将评价结果报监管小组和专家评议组。通过全院的

7、共同努力，药占比指标符合二级医院≤43%的要求。2.调整药品优化用药品种，保证抗菌药物应用比例和基药比例符合规定。根据国家基本药物配备有关规定，医院将药品目录进行了全面调整、归类，对一些不再基药内的品种价格较高的56个品种调出了医院用药目录。同时加强了对抗菌药物临床应用的专项整治，首先对院内抗菌药物临床应用开展了调查，清退了存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重和性价比差的抗菌药物品种，将现用的52个抗生素品种降到了30个品种，使医院药