神经内科常见疾病与情感障碍

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1、神经内科常见疾病与情感障碍姜凤英首都医科大学宣武医院神经内科脑血管病与抑郁障碍阿尔茨海默氏病（AD）中的抑郁癫痫中的抑郁帕金森氏病与抑郁头痛、头晕与抑郁神经科伴发抑郁的治疗内容提要脑血管病与抑郁障碍（一）情绪与卒中情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争的事实。曾有两位患者撰文自述在“中风”前数月内有明显的情绪问题；Adler等（1971）对35名缺血性卒中患者中32名（男性）做了回顾性调查，发现这些患者在卒中发生前的一段时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍持续数周或几个月，并在卒中发作前不久，这种情绪障碍时有增强[10]。脑血管病与抑郁障碍（

2、二）“劳碌”型行为类型与脑血管病“劳碌”型的特点是：为获得成就而忙碌、勤奋、自律。在出成就的渴求上，与A型性格相似，但“劳碌”型没有或较少敌对情绪，不好胜争斗而是严格要求自己。“劳碌”型者对待冲突，可产生不可遏制的愤怒，尤其是对其感到可依靠、可依赖的亲朋好友，此时的愤怒情绪还同时有无望、有时因怕或担心失去依靠而感到羞愧。在这种愤怒——无望——失靠——羞愧的复杂情绪下，常引发卒中。Goetz等（1992）在一项回顾性研究中[10]，发现19位有缺血性脑梗死的妇女与19位无血管疾病和19位女性医务人员的对照组相比，有显著的“劳碌型行为”。脑血管病与抑郁障碍（三

3、）卒中后抑郁[11]定义：在有明显临床症状的卒中发作后出现的抑郁。在DSM-Ⅳ中，卒中被列为是“直接”导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而“直接”导致抑郁。卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，而卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。脑血管病与抑郁障碍1．卒中后抑郁的发病率卒中后抑郁的确诊，需按照ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ的诊断标准来判定。对于抑郁量表评分，应结合卒中患者的疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等

4、症状来综合考虑，神经系统症状或非特异的痛苦可能“提高”量表评分。脑血管病与抑郁障碍卒中后抑郁的发病率随卒中后的时间变化趋势：14份参考文献中报道的重度抑郁发生率的变化范围可达4倍。综合这些资料的结果如下：重度抑郁发病率高峰出现在卒中后1~6个月，发病率9~37%，但是，即使在卒中后1~3年内，其发病率仍然很高。轻度抑郁在率中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50%[12]。脑血管病与抑郁障碍北京市科委科委资助的一项课题研究[13]，以神经内科门诊和住院卒中

5、病人520例为研究对象，卒中后抑郁状态发生率为34.2%（轻度占20.2%，中度占10.4%，重度占3.6%）。在卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称之谓卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。此外，卒中后的焦虑障碍也常见，在急性卒中发病期间，广泛性焦虑障碍发病率21%~28%，创伤后应激障碍发病率10%，是普通人群5~10倍的发病率[11]。脑血管病与抑郁障碍2．卒中后抑郁的病因病理学[11]尽管DSM-Ⅳ分类标准已经提示卒中经由直接的生物机制“导致”抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。两种观点的证据见下

6、表。卒中后抑郁的生物学机制证据脑血管病与抑郁障碍支持性证据不支持的证据①与功能残疾程度相类似的其它疾病比，卒中后抑郁的发生率高。②卒中与抑郁发作之间的暂时联系（尤其左前脑病灶者）。③与卒中后抑郁有关的特异病灶：——左前脑部——左基底节——邻近额极④在疾病感觉缺乏或稳定型卒中患者中出现抑郁（血管性抑郁假说）。⑤卒中后抑郁对治疗的反应不同于功能性抑郁（例如，对去甲肾上腺素的反应好于5-HT制剂）。⑥联系卒中与抑郁的病生理机制似乎有理。①左侧的结论并不能稳定地重复。②在丧失亲友或其它精神应激相关抑郁也有相似的短暂关系。③相关作用小，并不能稳定地重复，Meta-分

7、析不支持；然而，与卒中无关的危险因素（如家族史）却可预测抑郁的发生。④卒中后抑郁（与非卒中后抑郁相比）并没有特殊性症状。⑤在很多治疗研究中，不同治疗反应问题的证据很弱，各治疗研究间的结果不一致。⑥将卒中与抑郁联系起来的精神机制也似乎有理。脑血管病与抑郁障碍值得指出的是：①功能残疾的严重程度是引起卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；②绝大多数的卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物-心理-社会医学模式相一致；③目前的证据提示：病灶的特异性部位在卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；④在卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病

8、程之慢性化更显著；⑤在老年抑郁患者中，大脑影像上识别的脑纹状体-额