呼吸道感染抗生素治疗的选择

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1、下呼吸道感染抗生素治疗的选择下呼吸道感染(肺炎)治疗的有效性取决于抗生素的抗菌治疗抗生素在炎症部位的浓度(在肺、支气管分泌物中的浓度)抗生素在MIC值以上维持的时间ß内酰胺类抗生素青霉素及其衍生物在痰液、肺部、支气管分泌物中的浓度为血浓度的1/16~1/20头孢菌素类在支气管分泌物中的浓度为血浓度的20~25%ß内酰胺类抗生素头霉素：头孢西丁碳氢霉烯类：亚胺培南联合西司他丁合成泰能，可减少肾毒性，尿中回收60%~75%(亚胺培南在肾小管刷状缘为去氢肽酶-1代谢失活，活性回收率低，仅7~15%)氨基糖苷类卡那霉素：

2、渗入支气管分泌物较少庆大、妥布、阿米卡星在支气管及肺部可达浓度为血液浓度15~30%不单用，作为联合用药氟喹诺酮类有相当量进入痰液、肺部，为血液浓度50%至2倍不等大环内酯类在支气管及肺组织中浓度为血浓度50%以上，或高于血浓度新一代大环内酯类更好大环内酯类在血液和呼吸道浓度(mg/L)血液呼吸道血/呼吸道红霉素4.62.656.5%罗红霉素9.15.661%克拉霉素2.2412.66倍阿奇霉素0.4~0.453.98.5倍大环内酯类（杀菌）抑菌作用的基础TimeDependent在炎症组织中：Timelevel

3、大于MIC的时间长炎症时机体的趋化作用和调理作用，使白细胞及吞噬细胞趋向炎症部位新大环内酯类在细胞和组织内浓度高，阿奇霉素口服3~5天，第12天在白细胞及吞噬细胞中仍能测得一定浓度院内感染肺炎(HAP)HAP主要病原菌克雷伯菌绿脓杆菌葡萄球菌流感嗜血杆菌在ICU尚有嗜麦芽窄食单胞菌、肠道杆菌，耐药性强，耐药谱广。呼吸机相关肺炎(ICU)G-杆菌占70~80%病死率高达41%胃咽下呼吸道逆向性内源性感染途径占29%细菌对抗菌药物产生耐药的三大机制产生ß内酰胺酶水解抗生素细菌细胞外膜通透性改变，阻止抗生素进入。细胞浆

4、外排作用抗生素结合靶位PBPs改变几种主要病原菌耐药机理肺炎链球菌：PBP1a、2b、2x基因变化金葡菌：产酶、PBP变化、外排作用肺克：产ß内酰胺酶绿脓杆菌：前述三大机制外，加上产生生物膜G-肠道杆菌：主要产生ß内酰胺酶当前细菌产生的ß内酰胺酶已200多种超广谱酶ESBL有些产Bush1组AmpC酶，可水解青霉素，1、2、3代头孢菌素，不为酶抑制剂作用灭活有些细菌如绿脓杆菌、沙雷菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、产气肠杆菌等同时产ESBL及Bush1组AmpC，称超超广谱酶(SSBLs)，耐药性更强，尤其对2、3代头孢菌

5、素耐药，使治疗困难上海地区2000年11家医院18533株中肠杆菌、枸掾酸杆菌、克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率%头孢噻肟34-47头孢曲松34-56头孢他啶21-41不动杆菌对第三代头孢菌素耐药率45-60%HAP抗生素的应用葡萄球菌：MRSAMRSA成人82~98%>70%儿童38%克林霉素、万古霉素(可联合磷霉素)肺炎克雷伯菌：第2、3代头孢菌素、泰能肠杆菌：大肠杆菌、枸掾酸杆菌、不动杆菌、阴沟杆菌、绿脓杆菌：舒普深、头孢他啶、3、4代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南。(可联合氨基糖苷类、哌拉西林)HAP抗生素的应

6、用社区获得性肺炎(CAP)儿科CAP主要病原菌(儿科医院2000年1月至2001年6月)流感嗜血杆菌及副流感嗜血杆菌肺炎链球菌支原体金葡菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌儿科医院2000.1~2001.6肺炎病原菌1372株分析流感嗜血杆菌24.7%表葡菌9%肺炎克雷伯菌17.4%绿脓杆菌5%金葡菌13.8%阴沟杆菌5%肺炎球菌10.7%卡他莫拉菌4%副流感杆菌10.5%不动杆菌3%流感嗜血杆菌24.7%副流感嗜血杆菌10.5%2月~4岁发病最多1~5月份高峰，6~8月份低峰对氨卞西林及其衍生物耐药流感和副流感杆菌肺炎链球

7、菌青霉素敏感53.3%低耐37.5%高耐4%(E-test)血清型：19F,23F,6A,14,6B,19,18C,35F,11A,等PRSP与大环内酯类抗生素实验室：大环内酯类PRSP的MIC近年来有升高，但临床应用常有效，未有死亡病例（因合并症或并发症死亡者例外）尤其和头孢菌素联合应用更有效。研究发现大环内酯类MIC受PH影响加入50%人血清后，MIC值下降数倍，尤其阿奇霉素可下降2~6倍，成为敏感。（Chest1999）血清MIC不能完全符合细胞内和组织内MIC。体外MIC不能完全符合体内MIC。实验室药敏

8、与临床符合率70%PRSP和DRSP对大环内酯类药敏与型别有关。临床疗效的重要性青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)和多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)引起的CAP患者用大环内酯类抗生素治疗不断取得成功，表明对这些患者的治疗建议不应当仅仅根据体外实验室结果，而应当根据临床试验的结果Chest1999;116:535-538卡他莫拉菌(67株)产ß内酰胺类95.2%可水解青霉素、