真菌病治疗原则及抗真菌药物介绍

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1、真菌病诊断治疗策略及常用抗真菌药物介绍目录真菌病的诊断真菌病的治疗策略抗真菌药物介绍作用机制体外抗真菌谱药代动力学主要适应症临床试验各类药在权威指南中的地位各类真菌病的推荐治疗深部真菌感染的诊断深部真菌感染的诊断深部真菌感染的诊断常较困难，原因在于-深部真菌病的临床表现缺乏特征性－免疫抑制患者炎症反应弱，症状体征不明显-患者的原发病重笃，感染症状易于被掩盖-大多数深部真菌，尤其条件致病性真菌是人体的正常寄殖菌，口咽部、粪便、尿液等标本检测出念珠菌等条件致病菌，并不能轻易诊断为深部真菌病，必须结合其他临床表现方

2、可考虑诊断是否成立-条件致病性真菌所致感染可与细菌性感染同时存在。临床提示真菌感染的情况患者有诱发真菌感染的危险因素新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染。恰当的广谱抗生素治疗，疗效不佳，或早期显示有效，后又“复发”高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝。高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌真菌诊断标准欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组共识组(EORTC/MSG)制定的侵袭性真菌病诊断标准是目前全球广泛应

3、用的标准。2002年制定，2008年进行修订。国内指南普遍以2002年EORTC标准为基础。真菌感染的诊断需要考虑患者免疫状态微生物学证据相应的临床症状/体征/影像学诊断确定的程度分为确诊临床诊断拟诊EORTC/MSG诊断标准（2008版）确诊（最可靠，两个主要指标是组织病理学检查真菌阳性、无菌体腔体液中分离和培养出真菌）标本及分析霉菌酵母菌显微镜检查：无菌组织穿刺或活检标本病理学或直接显微镜检查可见菌丝，并有组织损害的相关证据正常无菌部位穿刺或活检标本病理学或直接显微镜检查见酵母，例如隐球菌属见荚膜芽生酵母

4、、念珠菌属见假菌丝无菌组织培养正常无菌部位（不包括支气管肺泡盥洗液、头颅窦腔、尿液标本）取得的标本培养出霉菌正常无菌部位（包括新鲜留置<24小时内的引流标本）培养出酵母血培养血培养霉菌阳性（血培养曲霉阳性一律视为污染）并于感染病过程一致血培养酵母（念珠菌属、隐球菌属）阳性血清学分析：脑脊液不适用脑脊液隐球菌抗原阳性EORTC/MSG诊断标准（2008版）临床诊断：符合1项宿主因素+1项临床标准+1项微生物学标准拟诊：符合1项宿主因素+1项临床标准，但不符合微生物学标准EORTC/MSG诊断标准1.宿主因素20

5、02版原标准2008修订后标准粒细胞缺乏(<0.5×109/L,且持续时间>10天）粒细胞缺乏(<0.5×109/L,且持续时间>10天）与真菌发病即时相关持续发热>96h，合理的广谱抗生素治疗无效遗传性严重免疫缺陷疾病(如慢性肉芽肿性疾病、严重联合免疫缺陷病)体温>38℃或<36~C，且存在任何1种易感因素①近60天内出现过长期中性粒细胞减少(10天以上)②近30天内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂③侵袭性真菌感染病史；④患者同时患有艾滋病；近90天内使用T细胞免疫抑制剂，如环孢素、TNF-α阻滞剂、特异

6、性单克隆抗体(如阿仑单抗)或核苷类似物存在移植物抗宿主病(GVHD)的症状和体征，尤其是重度(≥2级)或慢性广泛性GVHD同种异基因造血干细胞移植受者近60内长期使用类固醇激素(3周以上)长期使用类固醇激素，平均最小剂量达每日0.3mg/kg泼尼松或等效剂量>3周(除外过敏性支气管肺曲霉病患者)EORTC/MSG诊断标准2.临床标准2008版修订后标准下呼吸道真菌病（需检查除外其他原因）——CT检出下列任何1项征象：致密、边界清晰的损害，伴或不伴晕轮征(halosign)空气新月征(aircrescentsi

7、gn)③空洞气管支气管炎支气管镜检见气管支气管溃疡、结节、假膜、斑点或结痂鼻窦感染——影像学显示鼻窦炎,并具备下列中至少1项：①急性局部疼痛(包括疼痛放射至眼部)②鼻黏膜溃疡伴黑痂③自鼻窦延伸超越骨屏障,包括进入眼眶中枢神经系统感染——符合下列2项中1项：①影像学检查提示局灶损害②MRI或CT显示脑膜增厚播散性真菌感染——近2周内出现念珠菌菌血症后,且符合下列任意1项:①肝或脾中有小的、周边分布的靶状脓肿(牛眼征)②眼底检查视网膜渗出呈进行性加重EORTC/MSG诊断标准3.微生物学标准2008年修订后标准直

8、接检查(细胞学、直接镜检或培养)痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性显示下列中1项：①呈现真菌成分提示为霉菌②培养检出霉菌(即曲霉、镰刀霉、接合菌或赛多孢子菌)间接检查(检测抗原或细胞壁组分)2.曲霉病：（GM试验）血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检出半乳甘露聚糖抗原3.侵袭性真菌病（G试验）：血清β-D葡聚糖检测阳性（除外隐球菌病和接合菌病）关于真菌血清学检测隐球菌