口腔病例书之常用简写名称

《口腔病例书之常用简写名称》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、口腔病历书写病历书写的重要性1、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3、进行临床科研和临床医学教育的重要资料。4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。5、处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。2主诉2004家族史一般资料及病史既往史常规资料现病史病例书写的内容3常规资料青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。有些疾病

2、与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。姓名年龄性别白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。是每位患者的就诊身份ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText民族职业和劳动条件出生地、成长地主诉用患者的语言，简明扼要地记录。主诉的三要素：包括患病的部位，主要症状和持续时间。例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。现病史现病史的询问应围绕主诉的内容展开。包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果

3、如何等。例如患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史既往史应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。口腔科常用英文缩写检查：PE诊断：imp处理：Rx根管治疗术：RCTX片：X-ray示工作长度：WL牙周袋深度：PD根管充填:RCF充填不全:PCF口腔科常用英文缩写切缘：I颌面：O颊侧：B舌侧：L腭侧：P近中面：M远中面：D口腔科常用英文缩写氧化锌丁香油水门

4、汀ZOE磷酸锌水门汀ZPC聚羧酸锌水门汀ZPCC玻璃离子水门汀GIC樟脑苯酚CP甲醛甲酚液FC过氧化氢H2O2氢氧化钙Ca(OH)2生理盐水NS次氯酸钠NaCl牙体：1树脂充填CF银汞充填AF；玻璃离子充填GIC；窝沟封闭FS；临时充填TF；龋齿C；继发龋rC；牙齿磨耗ATT；牙齿断裂f/；楔状缺损WSD外科残根RE；阻生牙IP；缺失牙X；拔牙EXT；拆线RS；种植IMPLANT牙体预备PZ；取模IMP;烤瓷冠MB；烤瓷固定桥MBBr；固定桥Br；金属冠Cr；树脂冠RC；根桩PO；临时冠TEK（TC）；嵌体IN；高嵌体ON;崩瓷Pf；牙冠边缘渗漏ML；

5、永久固定SET；重新固定re-SET病例书写范本慢性牙髓炎2012.2.23am主诉：左上后牙疼痛2周就诊现病史：2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史5年。PE：⊥6°MO深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X-ray示：⊥6°MO深龋洞，近髓。imp：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复Rx：⊥62％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封ZOE。不适随诊，嘱于2012.3.28:00复诊。吕品边缘性牙龈炎20

6、12.2.23am主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）PE：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。imp：下切牙边缘性龈炎治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。吕品牙震荡2012.2.23pm主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。现病史：一小时前患者因打

7、蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。PE：1⊥牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X-ray：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。imp：1⊥牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。吕品Addyourcompanyslogan