内镜室医院感染管理系统工作规章制度

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1、实用文档内镜室医院感染管理工作制度一、内镜室医院感染管理制度为规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全。根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》相关要求，特制定本制度。1、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院管理知识培训。正确掌握内镜的清洗消毒、灭菌操作规范。2、严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。3、设单独的清洗消毒室、内镜诊疗室，保证清洗消毒室通风良好；不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行。4、内镜及附件数量应与接诊患者数

2、量相匹配清洗、消毒或灭菌应执行《内镜的清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度》。5、诊疗室内设有流动水洗手设施，操作前应洗手、并戴手套，严格执行《医务人员手卫生管理制度》。6、患者在接受内镜检查前必须进行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测，记录详细。阳性患者使用专用内镜或安排在当日最后检查。操作后进行终末处理。7、配备适宜的清洗、消毒设备，不同部位消毒内镜的清洗消毒设备应当分开。配备合格的防护用品，并能正确使用；清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品。8、内镜诊疗所使用的活检钳必须灭菌，一次性活检钳严禁重复使用。文

3、案大全实用文档9、消毒结束后，将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥，肠、胃镜分柜存放于专用镜柜内。灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。10、工作结束后，须对清洗、消毒槽等配套用品进行清洗、消毒。11、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。12、医疗废物的管理，参照《医疗废物管理规定》执行。文案大全实用文档二、内镜室消毒隔离制度为规范我院内镜室的清洁与消毒隔离工作，有效的防止交叉感染。依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜清洗消毒技术操作

4、规范（2004年版）》，特制定本制度。1、从事内镜诊疗，清洗消毒工作医务人员上班时须衣帽整齐。进行诊疗操作时须戴口罩、手套。手套一人一用一更换。脱去手套后应认真洗手。2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、反渗透围裙、口罩、帽子、手套等；工作人员在进行有可能发生血液、体液等喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜，穿防渗透工作服。3、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。4、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

5、5、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。6、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。7、一次性活检钳禁止重复使用。8、使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。9、应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。文案大全实用文档10、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域

6、的要求进行管理；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。11、使用中的消毒剂必须每日使用前进行浓度监测，每季进行生物学监测，并做好记录，保证消毒灭菌效果。12、消毒后的内镜应每季进行生物监测，灭菌后的内镜应每月进行生物监测，并有记录。13、进行内镜诊疗前需对病人的抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，并有记录。凡阳性者，应安排在每日检查的最后。14、内镜及附件数量应当和接诊病人数量相适应，以保证所用器械符合消毒、灭菌要求，保障病人安全。15、每日诊疗工作结束，须对吸引瓶、吸引管进行清洗，用500mg/L含氯消

7、毒剂浸泡消毒30分钟，刷洗干净后干燥备用。清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭。16、每日诊疗工作结束，对各区域的室内环境、物体表面、地面用500mg/L含氯消毒剂，进行清洁、消毒处理。17、各区域之间的擦拭抹布、拖布及保洁手套应分区域使用，标记明确，使用后的抹布、地巾分别置于250mg/L、500mg/L的含氯消毒剂中浸泡30分钟消毒，清水冲洗干净，悬挂晾干备用。18、保持室内空气清新，动态空气消毒器应定期清洁滤网和更换过滤器，每季进行空气消毒效果监测，并有运行记录。文案大全实用文档

8、三、内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度为了规范我院内镜诊疗器械的清洗消毒与灭菌工作，避免医源性感染，确保患者安全。依据《内镜清洗消毒技术操作规范》，特制定本制度。1、内镜的清洗、消毒、灭菌应当于内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、医用外科口罩、帽子、手套、护目镜等。3