医院常用表格、知情同意书大全

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1、xxxx医院病程记录姓名：王明科别：内科床号：1住院号：A000002014-05-1713:47:23首次病程记录（诊断分析记录）姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000入院日期：2014-05-1713:47病例特点：初步诊断：诊断依据：诊断分析：诊疗计划：经治医生：///手签：2013-00-0000:00:00首次上级医师查房记录（用药分析记录）范宗义科主任查房记录上级医师：///2013-00-0000:00:00手签：经治医生：///手签：2013-00-0000:00:00上级医师查房记录李咸固副主任医师查房记录上级医师：/

2、//2013-00-0000:00:00手签：经治医生：///手签：2013-00-0000:00:00病程记录经治医生：///手签：第1页xxxx医院医患沟通知情同意书患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000尊敬的患者家属：欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。患者目前的病情：初步诊断：治疗措施：经过住院治疗，多数患者病情能够好转，

3、然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生：1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。3、4、5、医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享

4、受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。1、患者本人签名：2、代理人签名3、与患者关系3、单位负责人签名：职务工作单位医师签名：/日期：2014-05-17xxxx医院患者病情知情书姓名：王明性别：男年龄：床号：1科室：内科入院时间：2014-05-1713:47:23住院号：A00000你好！我是本科//医师，经过我科对你病情进行初步检查与分析，现将你的病情告知如下：一、根据对你目前的病

5、情分析，可能的诊断为：二、目前我们对你的病情评估为：□病危□病重□一般三、由于病情变化，治疗过程中随时可能出现以下情况：四、我科经过讨论，我们为您拟定的治疗方案为：患者和（或）受托人对以上的告知是否理解：□理解□不理解患者/受托人签字：与患者的关系：签字时间：年月日时分科室医师签字：//日期：年月日时分xxxx医院出院小结姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000单位：身份：/入院日期：2014-05-17第几次入院：出院日期：住院天数：天入院诊断：入院时病情：治疗经过：1.症状体征转归：2.辅助检查结果：3.治疗效果判断：出院

6、诊断：出院医嘱：1.出院带药：2.给病人建议：3.复诊时间：经治医生：/手签：记录时间：2014-05-17上级医师：/手签：记录时间：2014-05-17xxxx医院出院证姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1住院号：A00000单位：身份：入院日期：2014-05-17出院日期：住院天数：天治疗经过：出院情况：重要检查结果：出院诊断：1.2.3.4.5.6.7.8.9.出院医嘱：上级医师：/经治医师：/昆明亚东医院（科室专用章）2014年05月17日xxxx医院会诊单姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000单位：类型：

7、□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：年月日xxxx医院会诊单姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000单位：类型：□急会诊□普通会诊□多科会诊□院外会诊临床诊断：病历摘要：会诊目的：应邀会诊科室：/经治医生：/2014年05月17日会诊意见：会诊医生：xxxx医院病危通知书姓名：王明性别：男年龄：科别：内科床号：1住院号：A00000单位：临床诊断：病情预后：病情重，预后差。通知时间：2014-05-1713:50经治医生：/手

8、签：患者本人或亲属意见：已知患者目前病危程度，以及下一步病情可能的预后，并表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。患者亲属/