护理核心规章制度(内容)

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1、标准文档护理十五项核心制度一、护士注册、执业管理制度：（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。（五）护士注册管理：１、护士首次注册每年一次：（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。２、护士再注册每两年一次：（１）从事护

2、理工作的注册护理人员。（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。（３）年度考核及继续教育学分格格者。（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。 二、护理质量管理制度：（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

3、（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率

4、≥90%。6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。实用文案标准文档（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。（八）建立和完善护理会诊、护理病

5、历讨论和护理查房制度。（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 三、查对制度：查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度：1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名。2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，

6、经双方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。（二）服药、注射、输液查对制度：1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作

7、用，做好记录。2、备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。4、对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。（三）输血查对制度：1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内

8、容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。（四）手术病人查对制度：实用文案标准文档1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）