烧伤病人的抗感染策略-郭振荣

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1、1烧伤病人的抗感染策略北京解放军总医院烧伤整形医院全军烧伤研究所100037郭振荣2烧伤感染的危害性烧伤感染——最常见的并发症，死亡病例的70%与烧伤感染相关。防治感染——救治的主攻目标3抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的烧伤病人的抗感染策略——“预防为主，防治结合”综合治疗体系4一、防治感染的总体方略(一)抓好三重点休克期复苏——良好开端早期创面处理——奠定治疗基础营养支持——扶植内功抗力5（二）控制烧伤感染源头烧伤感染五途径创面胃肠系统呼吸系统静脉泌尿系统总体方略61.烧伤创面全身病生变

2、化体液丧失炎症介质高代谢细菌培养基免疫紊乱脓毒症感染门户烧伤创面MODS总体方略7烧伤创面处理——烧伤治疗永恒的主题创面一日不除病人一日不宁治疗一日不停创面切痂“早”字当先总体方略8何时为早？传统观念：伤后4-5d现代观念：伤后48h内（休克期）总体方略9两组切痂病人概况组别病例烧伤面积（%）首次切痂总面积Ⅲ度伤后（hr）面积（%）休切5670.1±16.340.3±17.324.5±12.236.7±9.8非休切4669.4±18.442.1±16.6105.8±18.137.2±9.2总体方略10痂下

3、组织细菌定量伤后48h内4.6×102CFU/g伤后4d8.4×103CFU/g总体方略11两组病人LPS变化两组病人TNF变化两组病人IL-6变化两组病人IL-8变化总体方略12两组烧伤病人感染并发症组别N脓毒症导管培养阳性血培养阳性n%n%n%休切56610.723.535.3非休切461226.1715.248.7总体方略13两组愈合时间和死亡率比较39.7±14.18.7446非休克期切痂32.4±4.61.8156休克期切痂（d）%n愈合时间死亡例数组别总体方略14剥痂创面植皮易成活成熟一块

4、封闭一块肉芽水肿——植皮——高渗盐水无效，伤安素好——括除肉芽，深达纤维板层浮动边缘刮除，植皮扩大原则：莫让供皮区闲置剥痂与溶痂相结合总体方略15效果感染并发症少了植皮成活率高了——90%-100%抗生素应用少了——全疗程3-5种，10-14d创面手术时机——“三抓”首次时间抓早、间隔时间抓紧、创面封闭抓提前总体方略162.肠源性感染临床现象常见休克期脓毒症表现血培养菌种与创面不一致肠道常见菌（DNA检查）动物实验大鼠烧伤30%、24h肠淋巴结、肝、脾细菌检出率61%（对照组7%）总体方略17肠源性

5、感染诱因肠粘膜缺血缺氧氧自由基损伤肠道营养不良肠道菌群失调肠道菌种：400~500，干粪1011—1012/g膜菌群：厌氧菌占90~99%腔菌群：大肠杆菌、肠球菌烧伤后菌群失调，抗生素应用副作用总体方略18免疫功能下降分泌型IgA—防止肠菌群定植中和肠内毒素和酶40%Ⅲ度大鼠烧伤、24h肠IgA肝、脾、肺、肠淋巴结带菌率T细胞功能总体方略19防治措施：1、防治隐匿性休克满意的液体复苏——及时、快速、充分山莨菪碱10-20mgiv1/6-8h2、清除氧自由基4%甘露醇维生素C10givd维生素E100mgim3

6、/d总体方略203、保护肠屏障功能—机械、免疫、生物学早期肠内营养（粘膜、绒毛、肠壁、淋巴）谷氨酰胺0.5/kg·d甲氰咪呱0.4-0.6giv1/6h奥美拉唑40mgiv2/d云南白药1g4/d氢氧化铝凝胶（或硫糖铝、吉福士）勿滥用抗生素总体方略213.呼吸道感染940例吸入伤与肺部感染关系肺感染率出现肺感染时间中重度吸入伤53%2-7d无吸入伤0.57%14d总体方略22感染相关因素气道粘膜损伤——屏障破坏烟雾颗粒——异物——易感性分泌物多，粘稠粘膜脱落——肺不张、出血、感染水肿——气体交换缺氧气管切开，

7、操作不正规，创面细菌入路治疗中污染——吸痰、湿化瓶、呼吸机总体方略23治疗措施预防性气管切开雾化1/2h气道冲洗1/2～4h雾化液5ml，吸气时推入——吸痰反复2～4次羧甲司坦0.53/d沐舒坦30mgIV2/d金因肽或贝复剂痰培养——选择抗生素总体方略24改善缺氧吸痰，翻身，拍背导管给氧，呼吸机支持（当PO2<70mmHg，PCO2>50mmHg时）总体方略254.静脉导管休克期复苏血流动力学监测大面积手术肠外营养总体方略26中心静脉插管并发症操作过程气胸出血留置导管血栓感染总体方略27犬静脉血栓的

8、比较（单位：cm，X±SD）结扎组未结扎组例次血栓长度血栓直径例次血栓长度血栓直径颈静脉267.15±2.740.45±0.25193.73±1.830.25±0.08股静脉1614.07±5.560.46±0.192014.02±5.980.51±0.21总体方略28总体方略颈静脉大隐静脉颈静脉(未扎)股静脉(结扎)颈静脉(结扎)颈静脉(未扎)29Herndon报道39例>50%烧伤病人静脉