植物人促醒及最小意识状态康复进展

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1、最小意识状态患者康复训练中南大学湘雅二医院康复医学科张长杰最小意识状态对自身和周围环境有限但清晰的知晓，在可重复性或持续性为基础，至少有下列行为中的一种：1.执行简单的指令2.用手势或言语表达是/否反应（不论正确与否）3.可理解的言语4.有目的的行为（包括环境刺激相关的动作或有效行为，而非反射活动所引起）昏迷：特征是无觉醒和意识，是一种无反应状态，患者闭眼，不能够被唤醒，对自身和周围环境不能知晓。对刺激不能产生自发的觉醒和睁眼。植物状态：植物状态患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能知晓。外伤后致植物状态的因素年龄伤情颅内血肿颅内压下

2、丘脑损害外伤后致植物状态的因素脑干伤呼吸功能不全全身合并伤癫痫脑积水诊断美国多学科PVS研究组于1994年提出的植物状态诊断标准为:①对自身及周围缺乏认知,不能与他人交谈②缺乏对视、听、触或有害刺激持续的、可重复的、有目的的或随意的行为反应③缺乏语言的理解及表达能力④有睡眠一觉醒周期⑤下丘脑及脑干的自主神经功能保持良好,通过治疗及护理可以保持生存⑥大小便失禁⑦颅神经反射瞳孔、眼-头、角膜、前庭-眼及呕吐反射不同程度保留。诊断美国康复医学大会标准①自动或刺激后睁眼②不能执行命令③不能说话或发出可理解的单词④不能执行指令可有移动姿势、躲

3、避疼痛或不自主微笑等活动⑤用手撑开双眼时缺乏持续性眼球跟踪活动,眼球各方向运动不超过45度。诊断中华医学会急诊学会的标准(南京标准)①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令②能自动睁眼或刺激下睁眼③有睡眠-觉醒周期④可有无目的的眼球跟踪活动⑤不能理解和表达语言⑥保持自主呼吸和血压⑦下丘脑及脑干功能基本保存康复治疗康复治疗高压氧治疗神经刺激疗法感官刺激＋强制交流防止肌肉痉挛及关节僵直恢复肢体活力音乐治疗作业疗法营养支持康复治疗目标促进意识好转，尽可能争取意识恢复；促进功能恢复，改善生存质量；防治各种并发症，阻止病情恶化。基本康复治疗康

4、复护理措施床上良肢位摆放气垫床定期翻身与拍背,体位排痰引流口腔护理、气管切开护理与气道的管理鼻饲管或胃造瘘管的管理大小便护理物理因子治疗经颅磁刺激、脑部超声波、碘离子导入应用低频脉冲电流刺激四肢肌肉功能训练各关节被动活动必要时应用矫形器固定关节于功能位病情允许即安排站立斜床训练鼓励患者坐轮椅必要时行吞咽训练感觉刺激治疗听觉刺激视觉刺激嗅觉刺激味觉刺激皮肤感觉刺激神经刺激治疗深部刺激法丘脑电刺激脑干中脑电刺激小脑电刺激颈部脊髓硬膜外电刺激法周围神经刺激法低周波功能性电刺激（FES）持续刺激双下肢或上肢如正中神经经颅磁刺激高压氧治疗高压

5、氧是当前国内较为推祟的一种方法,对后期神经功能的恢复起明显的促进作用。高压氧可促进弥漫性轴索损伤的修复与再生,并形成新的突触联系,达到促进受损神经元修复的目的。高压氧还可激活上行性网状激活系统,加速清醒,促进意识恢复。部分文献认为,高压氧治疗时间越早,疗程越长,效果越好。高压氧治疗能迅速提高氧浓度，增加脑组织的氧含量，改善或纠正脑组织缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复。VS患者常规使用压力1.75～2.00ATA，每日1次，每次90分钟，10次1个疗程早期、长疗程脑外伤高压氧治疗的两个误区人们对高压氧有种种误解：高压氧与常压

6、氧的作用一样高压氧只是补充一点氧，不可能有其它作用常压氧高压氧应用1-增加血氧饱和度++用于低氧血症2-增加物理溶解氧-+实现无血生命，co中毒，各种特殊缺氧性疾病3-增加组织中氧的储备-+可使血流安全阻断时间延长，用于心脏手术，6分、6天、6周4-氧的穿透力增加-+治疗各种组织缺血、组织水肿5-抑制厌氧菌效果显著-+厌氧菌感染，无高压氧必须平均值截肢6-压缩溶解禁锢的气体-+治疗气栓症、减压病7-调节全身各系统-+用于多种疾病、如糖尿病、自身免疫性疾病、低血压、血管性头痛、器官移植等8-调节细胞周期-+增强化、放疗对肿瘤的9-缺血

7、再灌损伤加重减轻常压氧自由基毒性较大，引起和加重再灌损伤;高压氧减轻再灌损伤，而高压氧减轻缺血再灌损伤，抑制细胞凋亡高压氧与常压氧的区别SOD为什么常压氧与高压氧有质的不同？作用与药物及普通吸氧比较病因治疗作用纠正缺氧常压氧不能取代，局部、细胞性缺氧，如水肿的细胞缺氧，血液性缺氧，红细胞不能带氧时，血供障碍时普通吸氧不解决问题抑制厌氧菌，气性坏疽、局部感染抗生素不能取代，压缩溶解禁锢在体内的气体（气栓症）药物、手术等其它手段都不能取代对症治疗作用消炎（收缩血管-缓解充血，减少渗出，促进氧化代谢，促进细胞内水钠泵出，以消除水肿）、药物

8、虽然可脱水治疗水肿，但脑水肿时，药物脱水可引起脑循环高渗可诱禽梗、不利于脑复苏，高压氧不会引起血液浓缩，可促进脑复苏止痛（血管扩张可引起疼痛、缺氧血管痉挛也可引起疼痛）药物可取代，而且作用较强，但止痛药多少有不良作用降低颅压、眼压药物