无创通气黄石市中心医院张媛

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1、无创机械通气临床应用（张媛）黄石市中心医院机械通气是藉助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气机械通气无创有创呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。历史1832年约翰•达尔齐尔（John

2、Dalziel)提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940's负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980's—负压通气重新崛起无创机械通气的类型负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇腹部加压通气正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气高频胸壁压迫震动通气经鼻(面)罩正压机械通气技术基础1、呼

3、吸机触发和工作性能容量/压力触发流量触发流量补偿功能2、鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法3、呼吸机工作模式持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)压力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)间歇正压通气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例辅助通气(Proportion

4、alAssistVentilation,PAV)PEEP的生理作用PEEP与肺肺水肿并不减少肺水肿的水肿量防止大潮气量所致的肺损伤、水肿抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡复张可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区肺泡需高水平PEEP肺顺应性可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变PVPEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负相关)降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病)PEEP与V/Q减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变PaO2肺

5、泡复张，改善V/Q，PaO2PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP肺泡复张肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤吸气肌用力减少减少吸气功减少脑血流灌注改善肺顺应性需加强监护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物益处害处PEEP益处与害处之间的平衡CPAP有PEEP的各种优点与类似并发症CPAP有自主呼吸，平均胸内压低，心输出量影响小。无创正压通气的应用适应证与禁忌证适应证1、任何中重

6、度呼衰无禁忌证者2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者3、预防呼衰：如外科术后支持4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证1、病情需要保证气道安全2、非高碳酸血症所致神志改变3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤4、急性面部损伤5、心血管情况不稳定通气模式选择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T鼻/面罩选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时压力设置根据疾病与病人情况

7、一般<30cmH2O婴儿<25cmH2O（上段食道括约肌张力3312cmH2O）EPAP52cmH2O最舒适++CO2排泄有持续气流冲洗高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小可允许高碳酸血症监护面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤60分钟后配合良好可不需始终床旁监护中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、

8、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善疗效的预估高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关撤机逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。部分病人不需持续治疗。优点1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留