居民死亡医学证明(推断)书

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1、居民死亡医学证明(推断)格式一、居民死亡医学证明(推断)书第一至五联正面样式死者姓名　性别　出生日期年月日死亡日期年月日一医疗单位存根户口地址　根本死因家属姓名及联系电话签名身份证号码　填报日期年月日居民死亡医学证明书山东省东营市市县区街道（乡）公安部卫生部制发No：二医疗单位定期报辖区疾控中心死者姓名性别民族　主要职业及工种　身份证号码户口所在地　　现住址　婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚不详文化程度1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详生前工作单位出生日期年月日死亡日期年月日实足年龄岁月天死亡地点1医院病房2急诊室3家中4赴医院途中5外地6家庭病房7敬老院8其他9不

2、详可以联系的家属姓名　家属住址或工作单位　联系电话致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征)发病到死亡的时间间隔1(a)直接导致死亡的疾病或情况：　(b)引起(a)的疾病或情况：　(c)引起(b)的疾病或情况：　(d)引起(c)的疾病或情况：　Ⅱ其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况)：1.2.死者生前上述疾病最高诊断单位：1省级医院2地市级医院3县区级医院4卫生院5村卫生室6未就诊7其它及私人诊所9不详死者生前上述疾病最高诊断依据：1尸检2病理3手术4临床+理化5临床6死后推断9不详住院号　医师签名　医疗单位盖章　填报日期年月日根本死亡原因：根本死因

3、ICD编码：统计分类号居民死亡医学证明书三由户籍登记机关保存死者姓名　性别　民族　实足年龄　身份证号码　户口所在地　现住址　死亡原因　死亡日期年月日　家属姓名及联系处　医生签字医疗单位盖章年月日户籍民警盖章派出所盖章年月日-3-居民死亡医学证明书四交殡葬部门办理相关手续死者姓名　性别　民族　实足年龄　身份证号码　户口所在地　现住址　死亡原因　死亡日期年月日　家属姓名及联系处　医生签字　医疗单位盖章年月日户籍民警盖章　派出所盖章年月日居民死亡医学证明书五死者家属留存死者姓名　性别　民族族　实足年龄　身份证号码　户口所在地　现住址　死亡原因　死亡日期年月日　家属姓名及联系处　　医

4、疗单位盖章年月日户籍民警盖章　派出所盖章年月日二、居民死亡医学证明(推断)书第二联背面样式调查记录死者生前病史及症状体征：被调查姓名与死者的关系联系地址或工作单位电话号码死因推断被调查者签名调查者签名调查日期：年月日填写说明1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工﹑钳工﹑电工﹑纺织工等。-3-2、常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处具体门牌号码。3、实足年龄：按周岁填写，如为婴儿，可填写实际存活的月﹑日﹑小时。4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第Ⅰ部分(a)中填写最后

5、造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病﹑脑出血﹑颅骨骨折(不要填写呼吸﹑循环衰竭等情况)﹔(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等)；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Π部分中填写那些与第一部分无关，但促进了死亡的其它疾病或情况。5、疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也要填写在第Ⅰ部分(a)中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省级(县)医院包括相当于省级及以上的各类医院，其它依此类推。-3-