工程监理申请表

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1、附件1：工程监理企业资质申请表申报企业陕西鼎裕建设工程监理有限责任公司（公章）填报日期2014年3月15日企业法定代表人声明本人李双雄（法定代表人）612701198206024638（身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的《工程监理企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申报的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日初审部门审查意见表企业名称陕西鼎裕建设工程监理有限责任公司此次申请内容现有资质专业类别及等级无新设立□

2、专业资质升级□增加其他专业资质□综合资质□资质延续□其他□指标类别序号考核指标标准值实际值达标情况综合指标1注册资本　　　2机构章程　　　3工程试验检测设备　　　4资质证书　　　5办公场所或房屋租赁合同　　　6其他（重组合并、分立证明）　　　人员指标7法定代表人　　　8技术负责人、企业经理　　　9标准要求的注册执业人员人数注册监理工程师　人　人　注册造价工程师人人注册人员合计人次人次业绩指标10工程业绩（近两年）　　　诚信记录1串通投标、弄虚作假、降低工程质量　　　2转让业务、允许他人以本单位名义承揽业务　　　3超越资质等级承揽业务　　　4其他违反法律、法规行为　　　核验原件与复印

3、件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：　　单位（盖章）：　　年月日　　注：1、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效；2、本表综合指标和诚信记录涉及的纸质申报材料，经初审部门审查后，不再报建设部，由初审部门在有效期内保管；人员和业绩指标涉及的纸质申报材料初审后上报建设部审查；3、有关专业部门自接到建设部资质材料至初审完毕并送达建设部时间为20日，逾期建设部将视为同意。申请　情　况现有资质专业类别及等级1、主项资质：房屋建筑工程监理丙级资质申请内容新设立□专业资质升级□增加其他专业资质□综合资质□资质延续□其他□资质序列：□综

4、合资质　　□专业资质　　□事务所资质专业资质类别及等级：1.市政公用工程监理丙级资质2.水利水电工程监理丙级资质3.公路工程监理丙级资质法定代表人（签名）：公章：基本情况企业名称陕西鼎裕建设工程监理有限责任公司详细地址榆林市榆阳区胜利宾馆一楼联系电话15339133321邮政编码710000成立时间2011.07.28企业类型有限责任公司营业执照注册号610000100497724注册资本金（大写）500万元资质证书编号E261010565企业违法违规情况□有　　　　　□无企业质量事故及安全事故情况□有　　　　　□无注册执业人员情况注册监理工程师20人注册造价工程师人一级注册建造师

5、、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次20人（次）　注册监理工程师、注册造价工程师、一级注册建造师、一级注册建筑师、一级注册结构工程师或者其它勘察设计注册工程师合计人次20人（次）　法定代表人情况姓名李双雄年龄30性别男民族汉一寸免冠照片身份证号612701198206024638学历本科专业市政工程注册监理工程师注册号61001547从事工程建设工作年限8监理工程师执业资格证号00241678职称及证号工程师031736工作简历自2002年至2011年陕西华正大地工程造价咨询事务所有限责任公司技术员　　　　　　自2011年至今陕西鼎裕建设工程监理有

6、限责任公司总经理　　　　　　技术负责人情况姓名张建军年龄12性别男民族汉一寸免冠照片身份证号610582196903171015学历大专专业房屋建筑工程注册监理工程师注册号20117406从事工程建设工作年限12监理工程师执业资格证号20117406职称及证号高级工程师0024756工作简历　1990年至2013年山西六建建筑工程有限公司项目经理　　　　　　　2013年至今陕西鼎裕建设工程监理有限公司技术负责人　　　　　　企业负责人情况姓名年龄性别民族一寸免冠照片身份证号学历专业注册监理工程师注册号从事工程建设工作年限监理工程师执业资格证号职称及证号工作简历自　　　　　　至　　　　

7、　　自　　　　　　至　　　　　　序号姓名学历所学专业身份证号码注册执业证书类别及等级注册编号注册执业证书号注册监理工程师注册专业1注册监理工程师注册专业2备注1马志国大专公路工程612722197402251616陕西省监理工程师2011381920113819公路工程2王刚大专水利水电612401198508063636陕西省监理工程师2011335720113357水利水电3王春花大专水利水电612427198202070432陕西省监理工程师2011332820