教学查房不稳定型心绞痛

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1、2021/9/211教学查房——不稳定型心绞痛unstableanginapectoris2021/9/212Purpose1.掌握不稳定型心绞痛的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。2.熟悉常见胸痛疾病的鉴别诊断及诊治流程。3.了解冠状动脉造影术。2021/9/213问题1该患者诊断是什么？请说出诊断依据！2021/9/214问题2急性冠脉综合征如何分类？2021/9/215CHD概述(coronaryheartdisease)基本概念：冠状动脉粥样硬化→斑块形成→管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简

2、称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性已成为威胁人类生命健康的大敌欧美发病率最高，中国发病率逐年上升2021/9/216冠状动脉2021/9/217内皮功能障碍动脉粥样硬化病变进程泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿2021/9/218冠心病的发生2021/9/219分型1979年WHO分型：一、无症状型冠心病无症状，有心肌缺血客观证据二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死2021/9/2110急性冠脉

3、综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）2021/9/2111慢性冠脉病稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（X综合征）无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）2021/9/2112心绞痛anginapectoris一.稳定型心绞痛二.不稳定型心绞痛2021/9/2113临床表现症状部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸

4、烟持续时间：3～5分钟，范围1～15分钟缓解因素：休息、硝酸甘油体征HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖区SM2021/9/2114CAG：LAD中段2处90%狭窄2021/9/2115CAG：LAD近段90%狭窄2021/9/2116诊断与鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断1心脏神经症2AMI3其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等4肋间神经痛及肋软骨炎5其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等2021/9/2117PTCA2021/9/2118Stent2021/9/2119二、不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心绞痛以外的

5、其他类型的心绞痛；UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）2021/9/2120发病机制冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变：斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。外膜lipidcore脂质核发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚2021/9/2121三种临床表现的不稳定型心绞痛1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间>20分钟；包括变异型心绞痛2.初发型心绞痛：1-2月内新发生的心绞痛。3.恶化型心绞痛。2021/9/2122临床表现UA危险程度分组：低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间

6、＜20min。中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移＞1mm，时间＜20min。高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移＞1mm,时间＞20min。2021/9/2123治疗不稳定型心绞痛的处理1硝酸酯类药物，联合应用CCB、β阻滞剂2抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷3低分子肝素4介入治疗：PTCA+Stent5CABG2021/9/2124冠状动脉内支架2021/9/2125冠状动脉内支架2021/9/2126冠状动脉内支架2021/9/2127问题三冠状动脉造影术（CAG）的适应证？？？2

7、021/9/2128冠状动脉造影术冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用,在美国每年几乎要完成200万例冠脉造影冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家2021/9/2129冠状动脉造影术的适应证诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状

8、动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影2021/9/2130诊断性冠状动脉造影病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因