GSP申请书(门店及单体)

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1、受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书（门店及单体）申请企业：（公章）所在地：市/地区年月日年月日填报日期：受理日期：-6-企业基本信息表填报企业:（盖章）企业名称注册地址仓库地址企业类型(大、中、小)型经济性质经营许可证号开办日期经营范围经营品种数上年度销售额(万元)职工总人数专业技术人员数执业药师数药学技术人员数联系人办公电话传真电话手机企业基本情况填写要求：1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况2、企业的办公场所、仓库设施设备、计算机系统等情况3、其它：复认证企业说明以前认证情况、许可变更情况等

2、4、自查结论-6-企业主要人员情况一览表填报企业:（盖章）职务姓名学历所学专业技术职称（或执业资格）联系电话备注法定代表人企业负责人质量负责人质量管理员采购员验收员养护员营业员注：1、有“中药饮片”范围的还需填写中药饮片质量管理、采购、验收、养护人员的情况；2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写。-6-企业经营设施设备情况表填报企业:（盖章）营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设

3、备备注其他中药饮片拆零室面积配送中心配货场所面积运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：数量：车型：数量：车型：数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。　　　　　2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。-6-计算机系统管理情况表填报企业:（盖章）装有计算机系统的终端机数量计算机系统是否配备服务器是□否□计算机系统是否能实现相关部门之间、岗位之间的信息传输和数据共享是□否

4、□计算机系统是否能满足药品电子监管的实施条件是□否□计算机系统岗位权限是否设置是□否□是否有建立基础数据库是□否□计算机系统的数据是否按日备份，日志是否完整是□否□-6-GSP认证申报资料初审表填报企业:（盖章）审查项目审查结果一．《药品经营许可证》、GSP证书和营业执照复印件二．企业实施GSP情况的自查报告三．企业主要人员情况一览表四．企业经营设施设备情况表五．企业药品经营质量管理体系文件目录六．企业管理组织机构的设置与职能框图七．企业办公场所和仓库平面布局图八.计算机系统管理情况表九.企业无经销假劣药品

5、的自我保证声明十.申报材料真实性的自我保证声明十一.所属区域、级别初审结论初审意见审查人：审查日期：注：本表由企业所在地县（市）区局填写。-6-企业所在地县（市）区局初审栏审查项目审查结果有无因违法经营已被立案调查，尚未结案的情况（有的请详细说明）有无药品监督管理部门已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的情况（有的请详细说明）企业申请认证前连续6个月或1年内累计9个月是否有经营药品审查意见经办人（签字）：（公章）经办日期：盖章日期：-6-