各种评分速查手册

《各种评分速查手册》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、为了便于大家在临床对患者情况进行快速评估识别，筛查存在的护理问题，以便根据护理常规和流程指引做出恰当的处理。护理部各种评分快速查询手册1、意识状态的评估——GCS（glasgow）评分项目反应评分睁眼反应(E)自然睁眼4语言命令睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1语言反应(V)语言正确5语言含糊4语言错乱3只能发音2无语言反应1运动反应(M)遵嘱动作6疼痛定位5逃避疼痛4疼痛刺激屈曲3疼痛刺激伸肢2无运动反应1备注：满分15分，8分为浅昏迷，3分为深昏迷，记录描述EVM，如眼睑肿胀无法观察，以EC表示，带气管导管（含气管切开套管）无法言

2、语的以VT表示。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P38页2、徒手肌力评估0级完全瘫痪，不能做任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级机体能在床上平行移动。Ⅲ级肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。Ⅳ级肢体能对抗外界阻力的运动。Ⅴ级肌力正常，运动自如。7参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页3、活动无耐力分级（Gordon分级）Ⅰ级在平地行走速度正常，可以上一段或更高的楼梯，只是比平时气促些。Ⅱ级可在平地行走约150米，可缓慢地上一段楼梯，中间不间断。Ⅲ级在平地不间断行走约20米，但不能连续上一段楼梯。Ⅳ级休

3、息时即有呼吸困难和疲劳。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页4、身体活动障碍分级（Gordon分级）Ⅰ级需要使用辅助器械。Ⅱ级需要他人协助、监护和指导。Ⅲ级既需要他人的协助，也需要辅助器械。Ⅳ级完全不能活动，全部依赖他人。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P155页5、基本生活活动能力（BADL）量表（Barthel指数评定量表）项目评分标准大便0失禁或昏迷5偶有失禁（每周<1次）10控制小便0失禁或昏迷或需由他人导尿5偶有失禁（每24小时<1次）10控制修饰0需要帮助5自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）如厕

4、0依赖他人5需部分帮助10自理（进出厕所、使用厕纸、穿脱裤子）进食0较大或完全依赖5需部分帮忙（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）10全面自理（能进食各种食物、但不包括取饭、做饭）转移0完全依赖他人，无坐立位平衡5需大量帮助（1~2人，身体帮助）能坐10需少量帮助（言语或身体帮助）15自理活动0不能步行75在轮椅上能独立行动10需1人帮忙步行（言语或身体帮忙）15独立步行（可用辅助器，在家及附近）穿衣0依赖他人5需一般的帮助10自理（自己系、解纽扣，关、开拉锁和穿鞋）上下楼梯0不能5需帮助10独立上下楼梯洗澡0依赖5自理（无指导能进出

5、浴室并自理洗澡）合计得分100正常备注：满分100分。<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20~40分为生活需要很大帮助；40~60分为生活需要帮助；>60分为生活基本自理。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P82-83页6、洼田饮水试验结果及判断分级判断Ⅰ、可1次喝完，无呛咳情况Ⅰ，若5s内喝完，为正常情况Ⅱ，超过5s喝完，为可疑有吞咽障碍。情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，则确定有吞咽障碍Ⅱ、分2次以上喝完，无呛咳Ⅲ、能1次喝完，但有呛咳Ⅳ、分2次以上喝完，且有呛咳Ⅴ、常常

6、呛住，难以全部喝完参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P41页7、跌倒风险评估（MORSE评分）患者曾跌倒没有=0有=25超过一个医学诊断没有=0有=5使用助行器具没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0拐杖/手杖=15四角叉=15依扶家具=30静脉输入没有=0有=207步态正常=0卧床=0轮椅代步=0软弱及不稳定=10失调及不平衡=20精神状体了解自己的能力=0忘记自己的限制=15备注：得分<24分为轻度危险；25~44分为中度危险；>45分为高度危险参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P455页8、跌倒风险评估（He

7、ndrichⅡ评分）危险因素危险评分意识模糊或定向力障碍4抑郁症状2排泄改变1头晕或眩晕1男性1服用抗癫痫药（或剂量改变或停药）2服用苯二氮卓类药物1“起立-行走”试验：从坐位起身一次动作能起身0撑起，一次成功1多次尝试，但成功3无协助不能起身【或医嘱同样要求和（或）绝对卧床】备注：最高分16分，≥5分为跌倒高风险参考文献：临床护理技术规范（基础篇）第二版P456页9、静脉炎的评估级别症状0级无临床症状1级红斑伴有或不伴有疼痛；水肿可有可无，皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物。2级红斑伴有或不伴有疼痛；水肿可有可无，皮肤上

8、形成红线；皮肤下未能触及条索状物。3级红斑伴有或不伴有疼痛；水肿可有可无，皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物。参考文献：临床护理文书规范（专科篇）P144页10、静脉输液药物渗出分级标准（INS）7级别症状1级皮肤发白，水肿范围的最大处直径<2.5cm，皮肤发