医疗机构名称申请核定表 (1)

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1、医疗机构名称申请核定表核字()第号核准机关:卫生局申请单位(人):(章)地址:邮编:电话:申请核定名称:申请理由:初审情况:签字:年月日监督所分管领导审批签字:年月日医政科科长审批签字:年月日局长核批:签字:年月日医疗机构名称核准通知函批准文号字()第号:你单位名称申请核定表及有关文件、材料收悉,经审查,核准名称为:核准机关(章)年月日注:本通知函一式两份,一份由申请单位(人)保存,一份交登记机关。医疗机构法定代表人任职证明卫生局:兹证明同志具有完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,拟在担任职务,是该医疗机

2、构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属(属)党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。兼任其他职务情况:特此证明人事主管部门(章)上级主管部门(章)年月日注:有主管单位由单位出证,无主管单位由户籍所在地公安派出所出证。

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