护理查房：多发性肋骨骨折

《护理查房：多发性肋骨骨折》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、多发性肋骨骨折护理查房记录1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.治疗、护理经过6.护理风险评估7.护理问题及护理措施8.拟提问题9.相关知识2021/7/171.病史介绍（1）现病史：患者，谭文忠，男性，63岁，因外伤后致胸痛1月余，于7月30日门诊以“多发肋骨骨折”收住院详细经过：患者1月前不慎从2楼（高约3米）处跌下，左侧胸部撞伤，伤后胸痛难忍，呼吸困难，伴有下肢自主活动障碍，并出现咳嗽、咳痰。治疗史：当地医院保守治疗，具体治疗不祥。5日后诊治就诊于西京医院，诊断骨盆骨折，给

2、与骨盆外固定术。现主要问题：术后1周患者自感胸闷气短，复查胸片示：左侧多发肋骨骨折，患者为明确诊治来我院，2021/7/17病史介绍（2）7-3018:10入院诊断：（1）闭合性胸部损伤（4）肺不张（左下）（2）多发多段肋骨骨折（5）骨盆骨折术后（3）左侧血胸治疗经过：患者胸闷、气短，给予面罩吸氧4L/分。胸部CT示：双侧胸膜腔积液，给予胸部闭式引流术，引流出淡红色胸腔积液约800ml，缓解左肺压迫性不张胸部CT提示：双肺炎症，留取痰培养，胸水培养给予头孢甲肟2g,2/日静滴预防感染,给予补液加强营养，嘱患者咳嗽、

3、咳痰。，2021/7/17病史介绍（3）左侧胸腔闭式引流管通畅，引出淡血性液体450ml，胸闷、气短较昨日有所好转，继续给予“头孢甲肟2g2/日,静滴。预防感染，给予补液加强应营养，瞩患者适度床上活动，预防肺栓塞，翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽、咳痰。7-3110:152021/7/17病史介绍（4）复查胸部CT：左肺较前有所复张，左侧胸腔积液较前减少肝炎系列回报：乙型肝炎病毒DNA4.720E＋02肝肾功回报：总胆红素24.2umol/L，直接胆红素10.0umol/L，间接胆红素14.2umol/L给予保肝治疗，请感

4、染科会诊。患者食纳稍差，继续补液加强营养，嘱患者适度床上活动四肢，预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者家属每日给予翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽咳痰。8-39:252021/7/17病史介绍（5）感染科医师会诊，考虑:1.胸骨外伤；2.慢性乙型肝炎病毒携带者建议：继续我科治疗，每4-6周感染科门诊复查。8-411:002021/7/17病史介绍（6）8-519:45患者发热，最高体温38.2℃，给予物理降温，降至37.2℃8-607:45体温为37℃左侧胸引管引流通畅，引出淡红色胸液约30ml.胸水培养回报：铜绿假单胞菌和鲍曼

5、、溶血不动杆菌，均对哌拉西林他唑巴坦敏感。给予哌拉西林他唑巴坦2.5g,2/日抗感染。每日严密监测患者体温，继续补液加强营养，嘱患者适度床上活动四肢，预防下肢深静脉血栓。2021/7/172、护理体检生命体征:T：36.8℃，H20次/分，P96次/分,BP120/75mmHg体格检查：胸廓不对称，左胸壁稍塌陷.左呼吸动度减弱,左语颤减弱；左胸部可触及皮下气肿.左胸部触痛明显，左侧胸壁青紫肿胀；左肺叩诊呈浊音；左肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音；腹软，全腹无压痛、反跳痛肝脾肋下均未触及。双侧髂前上棘各见骨盆外固定架2支

6、，各关节连接牢固，其他关节活动自如，双下肢无水肿。2021/7/173、辅助检查及实验室检查胸片示：左侧多发肋骨骨折胸部CT:双侧胸膜腔积液，左肺压迫性部分不张，右肺下叶及左肺下叶高度密影，考虑炎症，右侧第2肋骨，左侧2-12肋骨及左侧肩胛骨骨折。生化示：凝血系列D-D1.805ug/ml,FDP9.47肝炎系列：HBsAg1055.00COIAnti-HBe0.01COIAnti-HBc0.00COI乙型肝炎病毒DNA4.720E＋022021/7/174、社会心理史及既往史患者，男性，63岁，农民。陕西省石泉县

7、人。性格随和，家庭和睦。否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否认出血性疾病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否认输血及中毒史，否认成瘾药物服用史，预防接种按当地规定进行2021/7/175、治疗及护理经过治疗：经完善各项检查，采取胸腔闭式引流术，医嘱予吸氧、负压吸引；给予头孢甲肟、小牛血清去蛋白注射液等药物治疗.护理:1、吸氧，严密病情观察。2、引流管的护理，负压吸引。3、疼痛护理4、做好各种基础护理，预防压疮。5、饮食护理6、正确执行医嘱7、心理护理8、健康宣教、预防下肢静脉血栓及感染。2021/7/176

8、、护理风险评估：1、自理能力——5分（0~10）患者因骨盆固定限制活动持续卧床，生活部分自理。2、坠床跌倒风险——3分（0~07）嘱家属24小时陪护，床头安全警示，使用床栏，班班交接。3、压疮风险评估——13分（0~23），中度危险使用适宜敷料，协助患者床上活动、翻身，及时更换被服。4、导管滑脱风险——6分（0~22）患者沟通能力差，外出检查夹闭胸引管并妥善