中小学生休学、复学申请表

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1、中小学生休学、复学申请表受理号:学校姓名性别年级所在班级学籍号学籍辅号监护人姓名监护人电话申请休学理由学生签名：家长签名：年月日学校意见校长签名：（盖章）年月日学籍主管部门意见（盖章）年月日申请复学理由学生签名：家长签名：年月日学校意见校长签名：（盖章）年月日学籍主管部门意见（盖章）：年月日休学时间复学时间新编入班级备注（1）本表由学生监护人负责填写，学校审核上报。（2）本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。（3）证明材料原件或复印件贴此表背面。学生休学、复学办理说明有下列情形之一的，学生可以申请休学：（一）因病经诊断，需停课治

2、疗休养占一学期总学时三分之一以上的；（二）因其他不可抗拒原因确需休学的。学生休学由学生监护人提出书面申请，提交《中小学生休学、复学申请表》和有关证明材料，学校审核同意后，通过学籍系统发起办理休学手续并核办，将申请表和证明材料原件扫描图片作为佐证材料上传学籍系统，再报教育局登记、核批，高中须报市教育局核批。学生休学期间，学校应为其保留学籍。因病提出休学的，需提供县级及以上医疗单位检查后出具的诊断证明（含住院证明），复学时还需提供康复证明（含药费清单）；因不可抗拒的原因提出休学的，需出具县级及以上公安、民政等有关部门的证明。休学期限原则上为

3、一年。休学期满仍不能复学的，应当由学生监护人持相关证明向学校申请延长休学期，经学校同意并报上级学籍主管部门核准后，可继续休学，连续休学原则上不超过两年。复学时，学生监护人持《中小学生休学、复学申请表》和复学证明材料向就读学校申请，学校通过学籍系统发起办理复学手续并核办，再报教育局登记后做复学处理。核准复学的学生，可根据学生监护人申请回原年级就读，也可以到下一年级就读。学校受理学生休学、复学申请后，由学校学籍管理员携带相关材料到教育局报批，教育局不受理学生监护人单独报审学生休学、复学申请。县教育局将学生休学、复学申请集中审批时间定为每周五

4、，学生休学、复学申请受理学校应规范操作，严格审批手续，上传和提供相关证明，留存纸质审批材料，核办期限分别为10个工作日，逾期将作退回处理。