我是如何处理肠内营养并发症

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1、肠内营养的困惑与思考宁波市第一医院朱建华重症患者第一周：营养该怎么给？InvitedR'eviewILEA创NCTHESCli::NCEAP.1>=-IPR.AC胃口EOFCLI咱C,>,Lh'llT叮币咱ShouldWeAimforFullEnteralFeedingintheFirstWeekof1CriticalIllness?Nutritioni.nClinicalPracticeVolumeXXNumberXMonth20lX1-7©2016AmericanSocietyfor!Parenteraland!Enter百］Nutrition.DOI:10.1177/088453361

2、6653809ncp.sagepub.comhostedatonliue.sagepub.com⑥SAGEStephenA.McClave,MD1;PannaCodner,1102;JayshilPatel,1103;RyanT.Hurt,1110,PHD4;KarenAllen,1VID5;andRobertG.ltlartindale如ID,PHD6StudiesShowingBetterOutcomesWithPermissiveUnderfeedingVersusFullFeeding.2014INTACTtrialJournalofParenteralandEnteralN

3、utritionStandardNutritionSupportCare入院后根据不同中心习惯开始肠内营养4h内胃残留量>250ml、呕吐、怀疑误吸则暂停EN插管后72-96h无法实施EN则开始PN拔管后根据情况决定是否经口进食Intensivemedicalnutritiontherapy血流动力学稳定后6h即开始EN24小时内开始EN严密监测EN入量，如中间间断，提高速度达到每日目标热量拔管后如吞咽功能正常则经口进食AcuteLungInjury结果：2015PermissiveUnderfeedingorStandardEnteralFeedinginCriticalIllnessTh

4、eNewEnglandJournalofMedicinePermissive-underfeedinggroup40-60%目标需求量standard-feedinggroup70-100%目标需求量营养治疗的普遍原则(指南/共识)应与具体病人的特殊性有机地相结合慎重应用当前所能获得的研究依据,结合医生个人临床经验、病人情况,制定治疗措施。我的观点：个体化治疗对于普通患者：亚目标剂量或滋养喂养（10-12.5kcal/kg/d)可能较合适对于入ICU前即存在营养不良状况：接近目标剂量的营养对于NRS-2002评分≥5分或者NUTRIC评分＞6分的患者，给予充足的肠内营养评价胃肠功能我们还能怎

5、么做？AGI分级标准I级：常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克）之后，具有暂时性和自限性的特点。临床表现：a.恶心、呕吐b.肠鸣音减弱或消失c.大便次数减少或不排大便II级：发生在没有针对胃肠道进行干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时。临床表现：a.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流（4小时胃残余量超过150ml）b.腹泻c.下消化道麻痹（腹部液气平）d.腹内压（IAP）：12-15mmhge.胃内容物或粪便中可见出血f.喂养不耐受，尝试肠内营养途径72小时未达20kcal/kg/d)AGIIII级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善，导致MODS进行性恶

6、化。临床表现：a.持续喂养不耐受b.大量胃潴留（4h胃残余量超过300ml)c.持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化d.IAP：15-20mmhg，腹腔灌注压（APP）＜60mmhge.MODS持续恶化AGIIV级：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。临床表现：a.肠道缺血坏死b.导致失血性休克的胃肠道出血c.Ogilvies综合症（结肠假性梗阻）d.需要积极减压的腹腔间隔综合症2012年欧洲危重病学会（ESICM）胃肠道评估胃排空功能胃肠蠕动功能——肠鸣音胃肠道的消化吸收功能肠道血流灌注应重视超声在ICU应用利用超声辅助监测胃腔残留量，评估胃排空能力，尽早启动EN监测营养耐受性及误吸风

7、险，加快营养进程监测肠系膜血流评估肠道血供GRV到底用不用？2016美国成人重症营养指南2016美国成人重症营养指南（SCCM&ASPEN联合发布）D2a：我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。我的观点：对于胃肠功能障碍高风险的患者（尤其是外科术后和大多数MV患者）推荐使用GRV同时为了提高监测的有效性，建议使用大口径的喂养管为了防止胃肠减压管回抽法干扰营养实施，影响营养摄入，建议B超