药物间质性肺纤维化1

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1、病例分享南京军区福州总医院呼吸与危重症医学科徐礼裕基本资料患者，蔡XX，男性，62岁，以“干嗽1周，加重伴发热3天”为主诉于2011年1月21日住我科。2011年1月14日无明显诱因出现阵发性干咳，伴双下肢酸痛感，无畏冷、发热、气喘、心悸等，于外院查胸部CT未见明显异常，未特殊处理2011年1月18日出现发热，最高体温达39.6℃，再次就诊于外院给予“舒普深”抗感染及化痰等治疗，症状未见好转。2011年1月21日复查胸部CT提示左下肺蜂窝状改变，当日转诊我院无慢性支气管炎、哮喘病史，无粉尘、化学、放射性物质及毒物接触史，吸烟30余

2、年，平均每天20-40支/天，已戒烟3年。确诊腹膜后弥漫大B细胞淋巴瘤TVMA期4年。入科查体：T37.3℃，P92次/分，R20次/分，BP138/92mmHg左侧颈静脉轻度充盈。口唇无紫绀。咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音，余未见阳性体征。基本资料左下肺炎免疫功能低下宿主肺炎起病急进展快干咳、发热、左下肺湿性啰音胸部CT示左下肺蜂窝状改变淋巴瘤化疗9周期初步诊断完善ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱、EB病毒/巨细胞病毒DNA测定及抗体、肺炎支原体DNA及抗体、G试验GM试验、PCT等检查。行电子荧光支气管镜检查

3、，管腔通畅，气管腔内少量分泌物治疗上给予莫西沙星，头孢塞肟钠/舒巴坦钠抗细菌及非典型病原菌，氟康唑抗真菌，更昔洛韦、达菲抗病毒，日达仙提高免疫力及化痰平喘等治疗诊疗计划抗感染治疗3天后，患者仍干咳、发热，体温波动于36.0-38.7℃,并出现活动后气喘调整抗生素：停头孢噻肟钠/舒巴坦钠，改用美罗培南；并给予地塞米松10mg,qd，体温降至正常，趋于平稳，但气喘未见改善.病情变化地塞米松10mg气喘仍不见好转，查体湿性啰音范围扩大至双肺。2011-01-27复查胸部CT提示病灶进展，双肺间质性肺炎症。2011-01-242011-0

4、1-27病情持续进展患者经广谱抗菌药物治疗7天，并予提高免疫力等综合治疗，症状未见好转，胸部CT示肺部浸润性病灶进展。入院查血常规示白细胞计数不高，淋巴细胞偏低，CRP、ESR下降G试验，GM试验均阴性，两次PCT检查结果0.5,0.7（正常值<0.03）巨细胞病毒IgM、结核抗体、ANCA四项、免疫球蛋白均阴性肺部浸润-感染性肺部浸润-非感染性病情阶段分析肺部浸润--感染性细菌性：BAL培养结果为溶血葡萄球菌非典型病原菌：支原体(抗体，DNA阴性)和衣原体病毒：流感病毒、冠状病毒，腺病毒，巨细胞病毒（巨细胞病毒IgG8.00↑，

5、巨细胞病毒IgM<8）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G试验，GM试验阴性)其他病原体：卡氏肺孢子虫、寄生虫、结核杆菌（BAL结核DNA阴性）肺间质纤维化进展快，以肺部间质性改变为主，低氧血症，患者有使用美罗华等药物化疗史，警惕药物性肺纤维化可能肺部浸润--非感染性自身免疫性疾病肺浸润：入院查ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱阴性肺恶性肿瘤（肺泡细胞癌肺淋巴瘤)病程进展较快，不符合肺恶性肿瘤特点，不支持肺血管炎入院查ANCA四项未见异常综合考虑：加强抗感染力度，扩大病原菌覆盖2011-01-27加用复方新诺明抗PCP治疗2011-01-2

6、8给予米卡芬净抗真菌及PCP治疗2011-01-28斯沃抗阳性菌需警惕药物性肺纤维化可能继续激素治疗2011-01-30复查胸部CT提示炎症进展，患者低氧血症，转ICU，给予呼吸机面罩加压给氧通气治疗。分析2011-01-272011-01-302011-01-272011-01-302011-01-272011-01-302011-01-272011-01-30患者已予抗细菌、抗病毒、抗真菌广覆盖治疗，效果差；肺部浸润病变进展快，以间质性改变为主期间多次复查淋巴细胞计数、CD4均偏低既往有淋巴瘤病史，多次使用美罗华等药物化疗查文

7、献有美罗华引起肺纤维化的报道。药物性肺间质纤维化再次病情分析省内知名专家会诊进展快，以间质性改变为主，广谱抗感染无效；既往行美罗华全身化疗数次；免疫力低下考虑药物性肺间质纤维化合并感染加大激素冲击治疗会诊意见总结2011-1-31予甲强龙500mg2011-2-1予甲强龙240mg，2011-2-2予甲强龙80mg2/日，2011-2-3予甲强龙80mg2/日，2011-2-4予甲强龙80mg1/早，甲强龙40mg1/晚，2011-2-5予甲强龙40mg2/日，2011-2-6予甲强龙40mg1/日复查胸片提示病灶较前有所吸收患者

8、血氧饱和度有好转趋势激素冲击+血必净及乌司他丁血必净乌司他丁2011-01-312011-02-032011-02-012011-02-022011-02-042011-02-102011-02-052011-02-06甲强龙240mg冲击甲强龙5