急腹症鉴别诊断与临床思维-腹部外科陈汉广

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1、杭州市余杭区第二人民医院急腹症的鉴别诊断与临床思维余杭区第二人民医院外二科陈汉广2015年11月9日医院介绍2余杭区第二人民医院始建于1942年，是集医疗、教学、科研、预防为一体的综合性医院。2012年荣升二级甲等综合性医院。1991年评定为二级乙等综合性医院，获得“浙江省文明医院”称号1996年被评为余杭区文明单位，列入全国“爱婴医院”2002年被评为杭州市文明单位2004年被评为浙江省文明单位，是余杭区卫生系统唯一的三级联创文明单位2012年荣升二级甲等综合性医院医院介绍3医院目前承担着辖区40余万人的医疗卫生服务任务，服务人群辐射到富阳、临安、安吉等地区。安吉临安富阳一、概述急

2、腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）腹部九分法和四

3、分法急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）诊断方法及要点：1．收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。2．体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.充分暴露，上至乳

4、头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线c.检查顺序：“视、触、叩、听”笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：（3）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹肝、脾、肾膀胱肿块：（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛

5、门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、部位、方法、结果判断。腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔内出血的重要诊断方法之一，操作简单，准确率可达85%-90%。阳性指标：①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；③淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）；④灌洗液中发出细菌者。3．辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择

6、性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。*普通的X线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。上腹部常见急腹症的诊断上腹部1、急性胃炎急性胃炎是由各种原因所致的胃黏膜急性炎性病变。急性胃炎按病因分为急性药物性胃炎、急性应激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蚀性胃炎、急性感染性胃炎、急性化脓性胃炎、急性食物中毒性胃炎、急性碱反流性胃炎、缺血性胃炎、放射性胃炎、机械创伤性胃炎等上腹部常见急腹症的诊断1、急性胃炎病史：

7、a、上腹部或者左上腹部持续性钝痛，有时疼痛较为剧烈，一般无背部放射痛；b、可伴有恶心、呕吐情况。体检：上腹部或者左上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张等腹膜炎表现。上腹部常见急腹症的诊断1、急性胃炎辅助检查：x线钡餐可见病变区胃黏膜粗糙，局部激惹。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、渗出、斑点状出血或糜烂等。血常规可正常或白细胞升高；血淀粉酶一般正常。上腹部常见急腹症的诊断2、消化性溃疡伴穿孔消化性溃疡伴穿孔是胃十二指肠溃疡病变向深度发展，胃肠壁变薄，或加上胃肠腔内压突