急腹症的诊断临床思维讲座

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1、急腹症的诊断思维程序病历讨论患者:陈XX,男,60岁,入院时间:2014-3-16主诉:突发上腹部剧痛4小时现病史:患者入院当日晨6小时饮早茶后出现上腹部刀割样疼痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至全腹疼痛,疼痛较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无发热,无腹泻等,8时许来我院急诊就诊,疼痛无明显缓解既往无重大病史,无药物过敏个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左右,吸烟史多年,30支/天.查体:腹平,腹式呼吸减弱,板状腹,全腹压痛反跳痛明显,以上腹部剑突下及右下腹明显.肝脾未触及,肠鸣音消失,,移动性浊音-.双肾区未见异常.腹　部　解　剖

2、腹　部　解　剖急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床急诊情况特点：发病急、进展快、变化多、病情重。范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引起。外科主要包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染与胆石症，胆道蛔虫症及急性胰腺炎急腹症的定义，特点及范畴按学科分类（四类）内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）急性腹痛的发生机制腹内脏器的感觉刺激通过自主神经传入纤维传入中枢

3、神经系统。腹壁及壁层腹膜的感觉是通过躯体神经传入，和体表的感觉是一样的。三．腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。1．按神经支配、传导途径分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激,感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。躯体性腹痛的特点①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确

4、④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。2．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3．按疼痛的性质和主观感觉分为阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）急腹症诊断资料的收集急腹症患者的

5、所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗急性腹痛的现病史开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。轻-重-炎症突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基本反应了病变的部位先局部后全腹（如穿孔）转移性腹痛牵涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛病史采集做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。急性腹痛的现病史腹痛性质的变化：反应病变的类型。

6、阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。持续性痛多为内脏炎症性疼痛，缺血时为持续性疼痛，持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同时存在及脏器由梗阻变为绞窄。影响腹痛的因素：空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹部，甚至放置热水袋以减轻疼痛，而炎性疼痛则上述动作反而加重，急性阑尾炎时病人常有便意，便后不缓解，急性胃肠炎则便后轻松。腹痛的伴随症状消化道症状：恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停止排气排便其它伴随症状：发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛饮食活动驱虫不当腹痛诱因：月经史女性宫外孕及黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，急性盆腔炎既往史

7、以往病史及手术史体格检查1）全身状况神志表情，体位生命体征2）腹部体征望：手术疤痕，腹型是否对称，腹式呼吸是否存在，有无胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿物或疝，脐周有无静脉曲张，有无出血点或斑腹部体征触：腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张）压痛最显著部位往往是病变部位。肌紧张是重要体征，有无肝脾肿大及有无包块。腹部体征叩：重点是肝浊音界是否消失，有无移浊，及叩痛最明显的部位。腹部体征听：部位，重点是肠鸣音有无，音调，及频率直肠指检肛门是否松驰，直肠温度，有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液辅助检查实验室检查：血：尿检查X线检查膈下游离气体

8、，液气平面，结石影，钡灌肠B型超声检查：主要针对实质性脏器肝脾肾有无腹水有无肠管积气积液腹腔内有无包块CT：胰胆管造影内镜胃镜或肠镜可以发现胃肠内的病变如溃疡、肿瘤、出血等。内窥镜检查—最直观的方法之一动脉造影主要针对出血性疾病，通过造影可以发现出血的部位。出血