急性上消化道出血诊的内镜下治疗

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1、急性上消化道出血的内镜治疗消化科一、定义急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding)系指屈氏韧带以上的消化道的引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。AGIB的药物治疗扩容—输血，维持循环静脉PPI（大剂量-维持静脉3天）生长抑素适当使用止血药物（凝血障碍时）如果这就是消化科医生的本领，所有医生都能成为消化科医生了内镜治疗是国际治疗共识内镜诊治的适应症初步判断是否需要行内镜检查，根据Blatchford评分表内镜诊治的适应症Blatchford=0分不需要行内镜检查（吐少量血而无黑便可不行胃

2、镜检查）低危组：1-6分48小时内进行胃镜检查高危组：》6分，24小时内进行胃镜检查，越早越好（2小时）----包括周末消化性溃疡的内镜分级消化性溃疡出血采取Forrest分级ForrestⅠa（喷射样出血）再出血率55%ForrestⅠb（活动性渗血）再出血率55%ForrestⅡa（血管裸露）再出血率43%ForrestⅡb（血凝块附着）再出血率22%ForrestⅡc（黑色基底）再出血率10%ForrestⅢ（基底干净）再出血率5%前提是不使用抗凝药物推荐对ForrestⅠa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。内镜治疗成果止血夹夹闭止血粘膜下注射后氩离子凝固内镜下

3、止血方法止血夹、粘膜下注射+氩气刀凝固、粘膜下注射+止血夹、直接喷洒药物等。其中有证据显示喷洒药物作用较差，选用药物建议使用铝凝胶，去甲肾上腺素不做常规用药。指南没有明确提出什么情况需要使用那种止血方法，普遍意见是根据医生的临床经验。消化性溃疡出血内镜治疗后出院指征内镜治疗的益处缩短住院时间能处理药物不能控制的出血（特别是Ia与Ib）食管胃底静脉曲张出血药物治疗一旦怀疑静脉曲张出血，即可进行药物治疗，包括静脉应用生长抑素及PPI。（ClassILevelA）PPI是上消化道出血的治疗基础食管胃底静脉曲张出血镜下治疗如果药物治疗后12h内出血停止，可待休克等生命体征情况

4、稳定后进行内镜检查及治疗如果药物治疗无效，应在12小时内进行内镜明确诊断，并行套扎或硬化等内镜治疗。（ClassILevelA）我国经验：12h是底线，对于有活动性出血依据的患者，越早进行内镜检查及治疗越好（但一定要做好镜下治疗前准备）气囊压迫是权宜之计，在无法止血且有确定的治疗方案者（镜下治疗/手术/介入）才主张使用治疗静脉曲张出血的镜下治疗目的控制急性出血预防再次出血一般要求PLT>50x106/ml，PT<20s(在没有更好止血方法下，条件可放宽)静脉曲张常用镜下治疗方法食管静脉曲张止血方法包括：套扎及硬化，可单独运用，也可联合运用胃底静脉曲张止血方法：血管内注

5、射组织胶（1）静脉内注射部位：在出血的近处静脉内注射。对未找到活动出血处，可在齿状线上方2cm左右的曲张静脉内注射。注射剂量：每点注射硬化剂3～15ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过55ml。每次1～4点。(2)静脉旁+静脉内注射：在曲张静脉周围粘膜下，每点注射剂量0.5～1ml，目的是使静脉周围粘膜形成隆起，压迫静脉达到辅助止血目的。继之静脉内注射，剂量同上。食管静脉曲张硬化治疗术食管静脉曲张硬化剂治疗食管静脉曲张硬化剂治疗中治疗后曲张静脉消失治疗原理食管静脉曲张硬化治疗疗程第1次硬化治疗后，再行第2次、3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。每次

6、硬化治疗间隔时间1周左右。疗程结束后1月复查胃镜，每隔2月复查第2、3次胃镜，6个月后复查第4次胃镜。食管静脉曲张硬化术后处理术后处理：(1)术后禁食12小时，以后可进全流质1-2天，半流质1周，并注意休息；(2)适量应用抗生素预防感染。(3)酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类；(4)术后要严密观察病情。并发症1、局部溃疡形成（多见—多数通过药物治疗可自行愈合）2、异位栓塞（少见）3、穿孔（注射至肌层）3、远期---食管狭窄（非螺旋式相距2cm距离注射）食管静脉曲张套扎治疗治疗原理食管静脉曲张套扎术后食管静脉曲张套扎术禁忌症禁忌证（相对）：(1)EV伴明显GV。

7、（不单纯处理食管）(2)伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者。（一般认为粗于1.5cm并且侧支比较多的静脉不主张单纯使用套扎治疗）食管静脉曲张套扎术后处理术前术后准备：术前准备同硬化治疗，套扎主要用于静脉曲张的择期治疗，术后24小时，以后流质、半流质。食管静脉曲张套扎术后并发症主要并发症：(1)术后1周左右因局部溃疡造成大出血。(2)术中出血，皮圈脱落，曲张静脉套勒割裂出血。抗休克，联系操作医生插胃管洗胃备三腔二囊管，再次进行内镜下治疗胃底静脉曲张（GV）镜下治疗GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射