危险作业申请单

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1、危险作业申请单车间/班组/队伍作业地点作业时限　月　日　时起作业项目或内容　月　日　时止安全基本法则识别危险源；采取预防控制措施；正确使用防护用具；遵守规章和规程；做到三不伤害；完工清理场地。作业及场所含有危险因素□高空/登高作业　□超大超重异形件吊运　□密闭/有限空间作业　□动火作业□临时用电　□高压电气作业　□调试作业　□涉及重大危险源/场所作业□涉及易燃易爆作业　□其它：　　　　　　　人员信息作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□

2、是□否□是□否监护人员作业负责人姓名电话安全监护人姓名电话安全防护防护用品□安全帽□护目镜□安全带/安全绳□防护服□防砸鞋/绝缘鞋□口罩/面具□其它防护措施□设置安全区域（封锁）□低压照明□悬挂警示标志□防坠落措施□配备消防器材□其它□强制排风作业申请单位专兼职安全员意见作业申请单位领导意见职能部门审批意见技术工艺系统会签意见（如需要）是否委派监管人员□是□否姓名电话姓名电话作业实施过程及结果（由作业单位填写）填表人：年月日作业实施评价（由职能部门填写）评价人：年月日第一联：职能部门审批后留存危险作业申请单车间/班组/队伍作业地点

3、作业时限　月　日　时起作业项目或内容　月　日　时止安全基本法则识别危险源；采取预防控制措施；正确使用防护用具；遵守规章和规程；做到三不伤害；完工清理场地。作业及场所含有危险因素□高空/登高作业　□超大超重异形件吊运　□密闭/有限空间作业　□动火作业□临时用电　□高压电气作业　□调试作业　□涉及重大危险源/场所作业□涉及易燃易爆作业　□其它：　　　　　　　人员信息作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否监护人员作业负责人姓名电

4、话安全监护人姓名电话安全防护防护用品□安全帽□护目镜□安全带/安全绳□防护服□防砸鞋/绝缘鞋□口罩/面具□其它防护措施□设置安全区域（封锁）□低压照明□悬挂警示标志□防坠落措施□配备消防器材□其它□强制排风作业申请单位专兼职安全员意见作业申请单位领导意见职能部门审批意见技术工艺系统会签意见（如需要）是否委派监管人员□是□否姓名电话姓名电话作业实施过程及结果（由作业单位填写）填表人：年月日作业实施评价（由职能部门填写）评价人：年月日第二联：作业申请单位留存（记录审批及作业实施过程、结果）危险作业申请单车间/班组/队伍作业地点作业时限

5、　月　日　时起作业项目或内容　月　日　时止安全基本法则识别危险源；采取预防控制措施；正确使用防护用具；遵守规章和规程；做到三不伤害；完工清理场地。作业及场所含有危险因素□高空/登高作业　□超大超重异形件吊运　□密闭/有限空间作业　□动火作业□临时用电　□高压电气作业　□调试作业　□涉及重大危险源/场所作业□涉及易燃易爆作业　□其它：　　　　　　　人员信息作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员姓名性别工种/岗位特种作业人员□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否监护人员作业负责人姓名电话安全监

6、护人姓名电话安全防护防护用品□安全帽□护目镜□安全带/安全绳□防护服□防砸鞋/绝缘鞋□口罩/面具□其它防护措施□设置安全区域（封锁）□低压照明□悬挂警示标志□防坠落措施□配备消防器材□其它□强制排风作业申请单位专兼职安全员意见作业申请单位领导意见职能部门审批意见技术工艺系统会签意见（如需要）是否委派监管人员□是□否姓名电话姓名电话作业实施过程及结果（由作业单位填写）填表人：年月日作业实施评价（由职能部门填写）评价人：年月日第三联：职能部门对作业实施评价后留存