信州区预防接种合格门诊审批表

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1、申报类别：合格门诊(B)申报编号：申报日期：年月日信州区合格预防接种门诊审批表申报单位信州区卫生局印制5单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人/联系人联系电话医疗机构执业许可证发证单位医疗机构执业许可证号服务人口接种门诊面积M2申请单位保证书本单位所填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。申报单位盖章：法定代表人签字：年月日年月日注：申报编号14位，前4位是序列号，5～10位是区级国际代码，11～14位是受理年月。序列号不能重复使用。5审批的资料及场所设置情况（请在所提供资料前的□内

2、打√）□门诊所有工作人员培训合格证明复印件。□门诊平面图总建筑面积不少于60㎡（电脑打印图）。□预防接种操作台设4个卡介苗必须设专台□基本设施铺设地砖配备痰盂洗手池取暖防暑设备候诊椅子10张以上□接种器材带盖污物桶2个接种台上摆疫苗名称标牌、冷藏包、接种盘、接种器材注射器汤匙注射器统一回收设施□体检器材和急救药品听诊器血压计体温表压舌板抢救药品箱器械□疫苗专用冰箱和冷藏包专用普通冰箱2台温度计冷藏包5只冰排□消毒设备空气紫外线消毒灯高压蒸汽消毒设备□预防接种信息管理设备电话电脑打印机移动存储硬盘□公示材料侯种室：家长须知预防接

3、种流程一、二类疫苗品种、免疫程序、价格及咨询电话；预诊室：接种方法疫苗禁忌症不良反应注意事项预防接种体检与登记制度新生儿和流动儿童报告登记制度；接种室：预防接种门诊工作制度预防接种反应和事故处理制度留观30分钟牌需要说明的事项及有助于审批的其他资料5按照《江西省合格预防接种门诊考核验收标准》考核意见：考核小组成员签字：年月日预防接种规范化门诊评审小组审核意见审评小组成员签字：年月日卫生局审批意见（公章）年月日附表1大庆市预防接种工作人员资格审批表5姓名性别出生年月职务职称政治面貌专业学历何年何月毕业于何学校参加工作年月从事预防

4、接种工作年限工作单位受过何种奖励及处分工作简历所在单位意见：（公章）年月日区卫生局意见（公章）年月日市级培训考核结果：签字：年月日市卫生局意见：（公章）年月日5