《李忠俊血浆》PPT课件

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1、治疗性血浆置换术原理与方法第三军医大学新桥医院李忠俊前言治疗性血液成分单采术（therapeutichemapheresis）定义：是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分，回输其正常成分，并补充一定的溶液或正常人血浆，以达到治疗疾病的目的。根据成分不同分为:1、治疗性血浆单采术/血浆置换术(TherapeuticPlasmapheresis/TherapeuticPlasmaExchange,TPE)2、治疗性血细胞单采术(TherapeuticCytapheresis)治疗性血液成分单采术（TherapeuticHemapheresis）治疗性血液成分单采术已被广泛用于许多疾

2、病的临床治疗，但其适应证尚不十分明确。美国单采协会（AmericanSocietyforApheresis,ASFA）在全球率先制定了治疗性血液成分单采术的临床应用指南，第五次修订版（2010年），根据临床疗效将适应证分为Ⅰ-Ⅳ级。适应证细则：治疗性血液成分单采术作为一线治疗方案的疾病：作为基础一线治疗方案或联合其他治疗方案。例如：血浆置换术是格林巴利综合征的一线治疗方案，而重症肌无力的一线治疗方案是血浆置换术联合免疫抑制和乙酰胆碱酯酶抑制治疗）。适应证分级：Ⅰ细则：治疗性血液成分单采术/和其他治疗方法联合作为二线治疗方案。例如：TPE是静脉大剂量皮质类固醇无效的播散性脑脊髓炎的独

3、立二线治疗方案；ECP加皮质类固醇是治疗无效慢性GVHD的二线治疗方案。分级：Ⅱ适应证细则：治疗性血液成分单采术的最佳治疗效果未确定，需制定个性化治疗方案。例如：ECP对于肾性系统性纤维化，血浆置换术对于脓毒血症和多器官衰竭）。ECP:Extroporealphotopheresis体外光化学疗法适应证分级：Ⅲ细则：已有证据说明或建议治疗性血液成分单采术是无效的或有害的，不建议使用。例如：TPE对于急性类风湿性关节炎。分级：Ⅳ适应证请参看：李忠俊、田兆嵩：治疗性血液成分单采和置换术国内资料报告，治疗性血浆置换术治疗的病种达50多种。进入21世纪以来，国内各大医院相继开展了治疗性血液

4、成分单采和TPE术，但病种并没有扩大。方法、原理近年来，由于血液成分分离机不断改进，自动化程度越来越高，已使这种治疗方法变得简单易行，也相对比较安全。尽管如此，操作人员仍需熟练掌握一定的技术与方法，还要有一定的临床经验，否则不能顺利完成此项治疗，也不会达到预期的治疗效果。一、置换方法手工法将患者的血液采集于含血液抗凝剂的多联塑料采血袋中，离心后去除含病理成分的血浆，还输其余血液成分，补充等量置换液。重复操作数次，提高病理成分的去除效率。手工法的优缺点优点：除大容量离心机外不需要特殊设备；费用较低。缺点：操作时间长；去除病理成分不彻底；较容易造成细菌污染。血细胞分离机血浆置换术根据血

5、液成分的比重不同，经离心将血浆分离，红细胞、粒细胞、淋巴细胞、血小板等正常成分通过封闭式管道还输，达到去除血液中病理成分的目的。进口血细胞分离机（百特、COBE、费森优斯等）、国产南格尓血浆采集机优缺点优点：1安全:无菌、密闭的管道；2高效。缺点：价格昂贵。（国产南格尓公司血浆采集机克服了这个缺点）其他方法膜滤式血液成分单采机；吸附式血液成分单采机。※Notes:选择性去除血浆中的致病物质，克服全血浆被去除的缺点。二、抗凝剂抗凝剂的最佳剂量标准有时较难掌握，随所用的血液成分分离机型号以及所要去除的血液成分不同而异，与个体差异有关。ACD-A枸橼酸、枸橼酸三钠和葡萄糖组成。每升溶液含

6、枸橼酸三钠22.0g、枸橼酸7.3g、葡萄糖24.5g。通常输入ACD-A与全血的比例是1:8~1:12之间（红细胞压积高者用12，低者用8），参考操作手册。ACD-A当枸橼酸盐剂量为60mg/kg/h时，有轻度低血钙症状，表现为口周麻木，血钙离子下降20%~30%，Q-T间期延长。量为100mg/kg/h时，有中度至重度低血钙症状，钙离子水平下降35%，平均Q-T间期更长。枸橼酸盐在体内代谢快，在肝功能正常的情况下清除迅速，一般在单采或置换术后90分钟枸橼酸盐就被肝细胞所代谢，钙离子恢复正常。因此，术后90分钟所出现的症状与枸橼酸盐中毒无关。ACD-A肝素增强抗凝血酶III的生物

7、活性，阻止凝血酶的生成，从而达到抗凝的目的。对于有高凝状态，枸橼酸盐过敏以及施行大量白细胞单采术的患者可用肝素抗凝。膜滤式血浆分离机也要求用肝素。增强抗凝血酶III的生物活性，阻止凝血酶的生成，从而达到抗凝的目的。对于有高凝状态，枸橼酸盐过敏以及施行大量白细胞单采术的患者可用肝素抗凝。膜滤式血浆分离机也要求用肝素。肝素肝素的剂量需根据ACT确定。成人首次静脉注射肝素2000~5000U，并持续静滴300~1200U/h；儿童首次静脉注射肝素40U/kg,再以小剂量维持