模板支撑体系安全分项报验表

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1、(模板支撑体系)安全分项验收申请表工程名称：××××工程—3#住宅楼致：青海安大工程监理公司（监理单位）我单位已完成3#住宅楼×层模板支撑验收工作，经自查合格，现申请你单位进行验收。安全员：项目经理：日期：验收意见：安全监理工程师：总监理工程师：日期：复合意见：安全监理工程师：总监理工程师：日期：本报表一式三份由承包单位填写，建设、监理、施工单位各存一份。模板支撑体系验收单表A2-5-1工程名称×××工程工程相关单位木工班分包单位班组长验收部位3#住宅楼×层序号验收项目验收要求验收结果1施工方案方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底，交

2、底资料完整2支撑材质支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变性、腐朽、折裂、枯竭的木材；如采用钢管，管子外径不得小于Ф48.3×3.6钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形。3立杆稳定1、立柱底部的垫块材料，应符合施工方案要求2、按施工组织设计要求，支撑高度为（）m时，立柱间水平撑设（）道水平支撑，纵横向剪力撑开档间距为（）m立柱间距符合要求，纵向（）m，横向（）m，步距（）m。3、立柱接长杆接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求4施工荷载模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。5木杆连接及扣件支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采

3、用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为40～65N·m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。6作业环境支模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点并有相应的安全防护措施；模板作业面的预留洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。7运输道路在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输到应平整牢固。验收意见符合□/不符合□符合验收要求及施工方案要求，同意□/不同意□使用项目经理：年月日技术负责人：年月日环安员：年月日分包安全负责人、班组长：年月日监理工程师:年月日支模架扣件力矩检查记录表工程名称：万方·城西御品工程分部分项工程：3#住宅楼一层表A2-

4、5-1序号立杆位置扣件紧固力矩（规范要求）扣件紧固力矩（检查数据）备注140～65N.mN.m240～65N.mN.m340～65N.mN.m440～65N.mN.m540～65N.mN.m640～65N.mN.m740～65N.mN.m840～65N.mN.m940～65N.mN.m1040～65N.mN.m检查意见：日期：年月日检查人员（签字）：日期：年月日注：1、与模板体系验收单同时报监理审批；2、后附支模架平面布置图表B.12模板支架检查评分表序号检查项目扣分标准应得分数扣减分数实得分数1保证项目施工方案未按规定编制专项施工方案或结构设计未经设计计算扣

5、15分专项施工方案未经审核、审批扣15分超过一定规模的模板支架，专项施工方案未按规定组织专家论证扣15分专项施工方案未明确混凝土浇筑方式扣10分152立杆基础立杆基础承载力不符合设计要求扣10分基础未设排水设施扣8分立杆底部未设置底座、垫板或垫板规格不符合规范要求每处扣3分103支架稳定支架高宽比大于规定值时，未按规定要求设置连墙杆扣15分连墙杆设置不符合规范要求每处扣5分未按规定设置纵、横向及水平剪刀撑扣15分纵、横向及水平剪刀撑设置不符合规范要求扣5～10分154施工荷载施工均布荷载超过规定值扣10分施工荷载不均匀，集中荷载超过规定值扣10分105交底与验

6、收支架搭设（拆除）前未进行交底或无交底记录扣10分支架搭设完毕未办理验收手续扣10分验收无量化内容扣5分10小计606一般项目立杆设置立杆间距不符合设计要求扣10分立杆未采用对接连接每处扣5分立杆伸出顶层水平杆中心线至支撑点的长度大于规定值每处扣2分107水平杆设置未按规定设置纵、横向扫地杆或设置不符合规范要求每处扣5分纵、横向水平杆间距不符合规范要求每处扣5分纵、横向水平杆件连接不符合规范要求每处扣5分108支架拆除混凝土强度未达到规定值，拆除模板支架扣10分未按规定设置警戒区或未设置专人监护扣8分109支架材质杆件弯曲、变形、锈蚀超标扣10分构配件材质不符

7、合规范要求扣10分钢管壁厚不符合要求扣10分10小计40检查项目合计100