顾客健康档案表(医疗保健品行业适用)

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1、顾客健康档案LOGO重要事项1.健康状况登记：你提供的资料将会成为**集团为您提供治疗服务及评估治疗效果的参考依据。2.见证人：在某些情况下，我司会要求客户在家人、亲戚或朋友陪同下完成此健康资料的收集。3.定期检查更新：我司建议您定期（至少每年一次或每个疗程一次）或在您的身体状况出现明显异常的情况下及时到二级甲等或以上级别医院检查，并依检查结果更新本档案资料。第一部分：个人资料（各栏均须填写）姓名身份证号/护照号现住址通讯地址/邮编联系电话紧急联络人/电话学历或文化程度登记分部引荐人登记时间年月日档案编号YCS0100001

2、M3/3顾客健康档案LOGO第二部分：个人身体与身份状况基本信息性别出生日期年月日身高体重婚姻□未婚□已婚□丧偶□离婚□未说明的婚姻状况血型□A型□B型□O型□AB型□不详/RH阴性：□否□是□不详第二部分：经济与职业状况说明职业□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人□专业技术人员□办事人员和有关人员□商业、服务业人员□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员及有关人员□军人□不便分类的其他从业人员□家庭主妇□学生□失业□退休医疗费用支付方式□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫

3、困救助□商业医疗保险□全公费□子女□本人储蓄□其他年收入□低保□小于8000元□8000—20000元□20000—40000元□50000元以上收入来源□薪金□生意盈利□财产性收入（租金、股票基金、分红）□其他来源（兼职、退休金、子女）□无收入第三部分：居住条件与卫生设施家庭情况□与配偶同住□与子女同住□独居□其他：房屋类型□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他居住面积：___m2厨房排风设施□无□油烟机□换气扇□烟囱饮水水源□自来水□2井水□河水□其他燃料□液化气□煤□沼气□柴火9其他卫生厕所□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池

4、式□水冲式非卫生厕所□马桶□简易棚厕□其他禽畜栏□单设□室内□室外垃圾处理□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他第四部分：生活与保健习惯饮食习惯早餐食物；早餐饮用水：□白开水□浓茶□清茶□其他主食：□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖零食：主食量：□每餐七八成饱□每餐十成饱或经常超量□无规律盐油摄入：平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）体检习惯□定期检查（周期）□不经常检查□极少检查□从未体检过运动习惯每天运动时间：□小于1小时□1——2小时□2小时以上□无运动每周运动次数：□

5、小于3次□4——6次□6次以上□无运动已持续年。锻炼或运动方式：3/3顾客健康档案LOGO睡眠习惯□定时起睡□起睡无规律□常失眠□需安眠药物午休：□有□无做梦：□少梦□多梦吸烟情况□从不吸烟　□已戒烟　　□吸烟日吸烟量：平均支，开始吸烟年龄岁，戒烟年龄岁。饮酒情况饮酒频率：□从不□偶尔□经常□每天日饮酒量：平均两是否戒酒：□未戒酒□已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁，近一年内是否曾醉酒：□是□否饮酒种类：□白酒□啤酒□红酒□黄酒□其他第五部分：病史与治疗先天疾病□无□有(详述)是否曾患疾病（1）冠心病　心肌梗塞　风湿性心脏病

6、　肺源性心脏病先天性心脏病　心肌病　高血压（2）脑出血　脑梗塞　蛛网膜下腔出血　脑动　脉硬化癫痫　精神病　酒精中毒（3）哮喘　慢性支气管炎　支气管扩张症　肺气肿　肺结核（4）萎缩性胃炎　溃疡病　溃疡性结肠炎胰腺炎　肝炎　肝硬变胆石症　胆囊炎（5）肾炎　肾功能不全　尿路结石（6）白内障　视网膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎（7）癌　肉芽肿　白血病　肿瘤　息肉　先天性疾病遗传性疾病　地方病（8）糖尿病　胶原性疾病　贫血症　紫癜病　甲状腺病　风湿病　药物过敏　职业病　艾滋病　HIV抗体阳性　乙肝病毒携带　椎间盘突出　疝痔（9）是否

7、有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤？住院史用药史（1）是否服食任何成瘾药物或吸毒？是否患有意外伤害是否曾受到过任何意外伤害，或因身体与任何外物接触致使身体出现不适：第六部分：最近健康状况（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？□无□有（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□无□有（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？□无□有非常感谢您的填写，请确认无误后签名。填表人（签名）：日期：3/3