房扑、房速的体表心电图诊断与定位

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1、1大折返性房扑、局灶性房速的体表心电图定位首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心/房颤中心周旭2概述房性心动过速(atrialtachycardia，房速)是指局限于心房的、节律规则的异位快速性心律失常。可起源于心房任一部位或与心房相连的解剖结构(如肺静脉、冠状静脉窦等),不涉及房室结。房速的频率多在120~220次/分,表现为短阵自限性、阵发持续性和持续无休止性心动过速。3房速的分类和发生机制(一)根据房速起源部位分类1．单源性房速2．多源性房速(二)根据发作时间分类1．短暂性或阵发性房速2．无休止性或持续性房速(三)根据房速发生和维持的机制分类1．房内折返性心动过速(intr

2、aatrialreentranttachycardia，IART)2．触发活动引起的房速3．自律性房速(auto-rhythmaticatrialtachycardia，AAT)(四)根据房速的消融策略分类1．局灶性房速2．大折返性房速4房速的诊断1．自律性房速①持续或慢性持续性快速房性心律失常，心房率变化较大，有温醒现象；②不能被房性期前刺激所诱发与终止，其发作与终止亦不依赖于房内传导或房室结传导延缓；③兴奋迷走神经不能终止心动过速(可产生房室结阻滞)；④通常(但不总是)可被超速起搏所抑制。2．房内折返性心动过速①心动过速呈阵发性，无温醒现象；②适时心房期前刺激可诱发和终止或重

3、整心动过速；③兴奋迷走神经可能或不能终止心动过速(可产生房室结阻滞)。3．触发活动引起的房速①房性期前刺激和心房起搏可诱发，且不依赖房内传导或房室结传导延缓；②心房起搏周长、房性期前刺激的配对间期直接与房速开始的间期和心动过速开始的周长有关；③兴奋迷走神经不能终止心动过速(可产生房室结阻滞)；④通常不可被超速起搏抑制；⑤自发终止前通常先有心率减慢。5自律性房速6非自律性房速7房速的临床分类局灶性房速大折返性房速或房扑自律性房速三尖瓣峡部依赖房扑顺钟向或逆钟向典型房扑触发活动性房速双环折返微折返性房速低位环路折返峡部内折返非三尖瓣峡部依赖右心房房扑高位环路折返病灶或瘢痕相关右心房大

4、折返左心房房扑二尖瓣周大折返肺静脉/瘢痕大折返左心房间隔部大折返外科或消融术后大折返8局灶性房速vs大折返性房速局灶房速：从某一兴奋灶（异常自律性、触发活动、微折返）离心扩散。标测：激动标测，起搏标测大折返性房速：解剖学的折返环，没有最早激动点。标测:激动标测、电压标测、拖带标测9局灶房速大折返房速激动模式-局灶起源播散-跨越房速持续激动-激动时间<50%TCL-激动时间≥90%TCL拖带-异常自律性无法拖带-在折返环上可以拖带-仅在靠近起源点时有最短PPI-多点测量PPI可以确定折返环腺苷-剂量足够时可终止房速-出现房室阻滞，房速不终止消融-局部-线性损伤TachyCL340m

5、sTachyCL270ms130ms-135ms10局灶性房速体表心电图P波等电位线清楚。围绕三尖瓣环的Halo导管和冠状窦导管记录了双侧心房的心内激动，总的心房激动时间小于心动过速周长的50%。11大折返性房速体表心电图P波等电位线不清楚。围绕三尖瓣环的Halo导管和冠状窦导管记录了双侧心房的心内激动，总的心房激动时间接近心动过速周长的90%。12心房扑动心房扑动（atrialflutter，房扑）是心房快速而规律的电活动，心房率一般在250350次/分，体表心电图心房波间可无明确的等电位线。心室率决定于心房激动下传到心室的比例，如果房室以不同比例传导则表现为心室率不等。房扑

6、可表现为阵发性或持续性，持续性多见，每次房扑发作的持续时间一般较长。没有治疗的房扑患者多数情况下心室率是心房的一半，约150次/分，药物治疗可以减慢房室传导比例、降低心室率，但效果不佳。终止房扑最安全有效的方法是心脏同步电复律，一般较低的能量（50J）即可转复房扑。房扑患者的抗凝治疗原则与房颤类似，包括在转复房扑和行房扑消融治疗时。13房扑的发生机制和分类房扑有多种分类方法，主要是根据房扑的产生机制和部位进行分类。（一）典型房扑右心房内大折返性心动过速，其折返环依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部的缓慢传导，折返环的前方是三尖瓣环，后方是上腔静脉、界嵴、下腔静脉和欧氏嵴(Eustac

7、hianridge)。（二）非典型房扑非典型房扑是指不依赖于下腔静脉和三尖瓣环之间峡部缓慢传导的大折返性房速，有时也称为非峡部依赖性房扑，折返环可位于左心房，也可在右心房。14典型房扑心内电生理检查会发现，在典型房扑时沿三尖瓣环的心房肌有一致的激动顺序。围绕三尖瓣环逆时针折返的典型房扑临床上最常见（普通型），此时右心房游离壁和前壁较厚的梳状肌自上而下顺序激动形成较大的心电向量，对于在体表心电图II、III、aVF导联上形成向下振幅较大的锯齿波（F波）起重要作用，锯齿波的上升和下降