《开胸术后镇痛》PPT课件

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1、1开胸术后镇痛2胸部手术切口MediansternotomyPartialuppersternotomysmallrightthoracotomyincision3胸部手术切口4胸部手术切口切口：后外侧切口、前外侧切口或正中切口损伤：肌肉、肋骨断裂、肋间神经、肋椎关节、肋横突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组织肩痛。炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。疼痛←皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤5开胸手术后疼痛伤口大，创伤重，疼痛剧烈，持续时间长。受呼吸、咳嗽影响。对全身的影响大。6关胸方式对疼痛的影响分组实验组(肋骨打孔肠线绕肋缝合)n=129对照组(常规关胸)29例。n

2、=129年龄性别组间相似手术:前外侧切口为主,组间可比麻醉:连续硬膜外+静脉复合全麻镇痛:硬膜外自控镇痛*48h,+曲马多48h7关胸方式对疼痛的影响结论肋骨打孔肠线绕肋缝合的方法较常规关胸方式术后疼痛轻。8疼痛对全身的影响减少呼吸动作呼吸功能抑制呼吸浅快呼吸肌作功限制咳嗽排痰肺炎肺不张、胸腔积液、低氧血症等。儿茶酚胺释放心肌作功心肌缺血减少活动卧床，血栓形成机会胃肠道功能紊乱，免疫力下降等。呼吸循环衰竭死亡率9全身用药镇痛口服、肌注或静注镇痛剂/PRN，血药浓度波动大,镇痛持续时间短,全身副作用明显。只能作为其它镇痛方法效果不足时的补充。10开胸手术后镇痛

3、病人自控镇痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)病人疼痛按压给药装置仍然疼痛疼痛减轻消失停止按压给药时间11病人自控镇痛（PCA)每次按压给药装置，给药一定剂量，以防过量Bolusdose(0.5ml)反复按压，剂量过多锁定时间,此间按压无效lock-outtime(10-15min)血药浓度波动大基础背景剂量backgroundinfusion(2ml/h)通常：持续背景输注+单次病人自控backgroundinfusion+bolusdose12镇痛泵麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药。13持续输注持续输注+PCA硅胶弹力镇痛泵合成弹性硅胶制成的储、注液

4、囊自身张力产生的机械弹力为动力固定输注速度，固定PCA（剂量锁定时间）不可调节，单次使用14电子镇痛泵电池动力，机械驱动，电子调节背景剂量、PCA剂量及锁定时间可以调节，带有报警（阻塞、电力不足），需要回收15常用镇痛药物麻醉性镇痛药：芬太尼(fentanyl)、苏芬太尼（sulfentanil)、吗啡(morphine)。非甾体镇痛药：酮络酸（ketorolac)、氯诺昔康(lornoxicam)、帕瑞昔布(parecoxib)、氟比洛芬酯（flurbiprofen）。其它：曲马多（tramadol)、布托啡诺（Butorphanol）、氯胺酮（ketamine)、美沙酮(met

5、hadone)阿片类副作用呼吸抑制、出汗、恶心呕吐、眩晕嗜睡，尿潴留、胃肠道蠕动恢复慢等。阿片类呼吸抑制0.2%～0.7%，静脉给药达1.2%。过度镇痛影响咳嗽咳痰，成术后肺炎、肺不张，镇痛不足患者不满意，需要追加吗啡、哌替啶。阿片类药物镇痛效能强，效果确切非甾体类消炎镇痛药副作用镇痛效能中等，损害肾功能、影响血小板凝聚、诱发心肌缺血、消化道溃疡出血等等。非甾体消炎镇痛药呼吸抑制不明显16开胸术后局部镇痛17硬膜外腔镇痛（thoracicepiduralanalgesia）硬膜外腔间断或持续输注镇痛剂（局麻药&镇痛药）方法：全麻开始前后T5～6硬膜外腔穿刺置管，用于术中/术后镇痛。

6、优点效果好，术中可以用，围手术期手术应激反应轻有益于术后的呼吸功能改善，同时阻滞了交感神经有利于降低术后心肌缺血和心脏病的发生率，是一种镇痛效果比较好的镇痛方法，在开胸术后镇痛方面被誉为“金标准”。缺点程序较复杂，需要时间，可能引起硬膜外腔感染、神经损伤。镇痛药以非离子形式缓慢通过硬脊膜进入脊髓、脑脊液，向高位扩散，也会引起呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐，低血压、尿潴留、皮肤骚痒，个别病例发生截瘫18胸膜腔内药物镇痛关胸前穿刺胸腔内置入硬膜外导管，通过导管将药物注入胸膜腔。位置：切口上下几个肋间。药物：一定剂量（浓度）布比卡因作用于胸膜、肋间神经多连续给予镇痛药物，重力引流排出。局部麻醉

7、药布比卡因麻痹膈神经、膈肌能否改善肺功能？能减少肺部并发症？布比卡因的心脏毒性等。19胸膜外肋间神经阻滞脊椎旁阻滞（paravertebralblock）将硬膜外导管置入胸部椎旁胸膜外间隙（切口上下两个肋间），靠近背部骶脊肌外缘，接镇痛泵注入布比卡因，浸润穿透筋膜、肌肉，以阻滞肋间神经。胸膜外肋间阻滞方便给药镇痛和硬膜外腔阻滞相似肺部并发症少，副反应小有一定失败率(10%～30%)20布比卡因肋间神经阻滞酰胺类局麻药，起效稍慢、时效长低浓度阻滞感觉神经，对呼吸运动影响