医保管理规定

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1、基本医疗保险管理规定一、门诊就医管理1、凡参加医疗保险的就医者，一律在门诊部专设窗口挂号。挂号员在挂号前要首先查验相关证件，确定在我院系患者的定点医院，再区分基本医疗保险类别，查验无误后予以挂号。2、生育保险：服务对象为本市女职工，分门诊生育保险及住院生育保险，门诊按定额付费管理办法全额自费结算，回单位报销，住院按限额付费管理办法，只缴纳个人费用部分。3、医疗保险人员到诊室就医时，接诊医生应认真阅览既往门诊记录，重点查看既往诊断和最后一次开药时间及药量。若患者所开药品与最后一次就诊所开药品相同，是否继续开药，应以药品是否服

2、完为准，严禁重叠开药。需进行单价在100元（含）以上的检查项目时，应在病程记录中记载检查依据，原则上无特殊病情变化或无药物治疗观察需要者，短时间内不得对同一种疾病重复同种检查。4、门诊接诊医生应认真书写门诊病历。对首次就诊者，应记录患者姓名、年龄、单位及是否在职或退休。每次就诊都应记录就诊时间，必要时要记录到小时，同时应记录主诉、阳性检查所见、辅诊检查项目及检查结果、疾病诊断、治疗项目（理疗、肌注、输液等）名称及疗程、药品名称、剂量、开药天数及用量。1、门诊药房药剂人员对超剂量用药和不合理用药等不符合医保政策的门诊处方，有

3、权询问或返还。门诊医师与药剂人员应共同做好处方把关，妥善解决出现的问题。2、参保人员门诊处方统一使用标有我院标识的机打医疗保险专用处方，双处方、双划价。应按要求逐项填写眉栏项目，诊断中应写全本次就诊的疾病诊断名称，所开药品要与疾病诊断相吻合。一、费用结算管理1基本医疗保险不予支付下列医疗费用：●在非本人医疗机构就诊的，但急诊除外（我院不受限制）●在非定点零售药店购药的●因交通事故、医疗事故或者因其它违法行为造成伤害的●因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的●在国外或香港、澳门特别行政区，以及台湾地区治疗的●按照国家和本市规定应

4、由个人自付的。2、企业医保人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计支付最高数额为2万元。其中：在职职工门诊、急诊医疗费用累计超过1800元的部分，基金支付50%，个人支付50%；退休人员门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的基金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的基金支付80%，个人支付20%。三、企业职工生育保险1、生育保险医疗费用支付范围（1）药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付范围：生育保险执行北京市基本保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定。其中基本医疗保险规定个人先

5、部分负担的费用，生育保险全额纳入报销范围。(2)生育的医疗费用支付范围●产前检查的医疗费用●分娩的医疗费用（3）计划生育的医疗费用支付范围职工因实行计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术发生的医疗费用。1、计划生育手术的医疗费用支付标准门诊发生的计划生育手术医疗费按以下限额标准支付：（1）、门诊人工流产手术：三级医院270元、二级医院260元、一级医院250元。（2）门诊药物流产：三级医院360元、二级医院350元、一级医院340元。（3）门诊输卵管药物粘堵术：三级医院1420元、二级医院

6、1410元、一级医院1400元。（4）门诊输精管结扎术：三级医院1440元、二级医院1430元、一级医院1420元。（5）门诊输精管药物粘堵术：三级医院1390元、二级医院1390元、一级医院1380元。（6）门诊宫内节育器放置术：三级医院510元、二级医院500元、一级医院500元。（7）门诊宫内节育器取出术：三级医院360元、二级医院360元、一级医院350元。住院发生的计划生育手术医疗费按以下定额标准支付：（1）住院人工流产手术：三级医院970元、二级医院950元、一级医院920元。（2）符合计划生育规定因母婴原因需

7、终止妊娠的中期引产术：三级医院2400元、二级医院2300元、一级医院2100元。（3）住院输卵管结扎术：三级医院1700元、二级医院1600元、一级医院1500元。（4）住院人流+宫内节育器取出+宫内节育器放置：三级医院1143元、二级医院1121元、一级医院1087元。（5）住院高危人流同时宫内节育器取出+宫内节育器放置：三级医院1176元、二级医院1162元、一级医院1121元。（6）住院人流+输卵管结扎：三级医院1911元、二级医院1803元、一级医院1686元。（7）住院高危人流+输卵管结扎术：三级医院1944元

8、、二级医院1833元、一级医院1711元。（1）门诊宫内节育器取出术+宫内节育器放置术：三级医院522元、二级医院511元、一级医院509元。（2）门诊人工流产手术同时宫内节育器取出术+宫内节育器放置术：三级医院555元、二级医院541元、一级医院534元。（3）门诊高危人流手术同时宫内节育器取出术+宫