香港圣公会麦理浩夫人中心

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1、SA14（生效日期︰2.7.2008）(修訂日期：26.6.2008）香港聖公會麥理浩夫人中心義工服務申請表格請填妥以下申請表格，閱覽本頁背後之個人資料使用同意書及簽回義工服務私隱和保密聲明同意書，之後交回本機構總部(地址：葵涌和宜合道22號)地下詢問處或相關部門。【A】個人資料姓名：(中文正楷)_____________(英文正楷)___________________________(身份證號碼)______________出生日期：________年_____月_____日性別：男／女興趣／專長：_________________

2、________電話號碼：_______________________________手提／傳呼機：_________________________________地址　　：________________________________________________________________________________電郵地址：________________________________________職業　　：___________________________學生(就讀學校)：________________

3、__________________年級/最高學歷：_______________________義工服務經驗及期望：______________________________________________________________________【B】期望參與之義務工作性質(按1,2,3……..排優先次序)（　）文書抄寫（　）功課輔導（　）嘉年華會（　）福音工作（　）策劃活動（　）維持秩序（　）活動場務（　）籌款活動（　）問卷調查（　）創作／編輯（　）護送（　）美勞（　）健康檢查（　）宣傳（　）支援託管（如接送、茶點、遊戲等

4、）（　）探訪社區有需要人士（　）電腦打字／資料輸入（　）學趣技能小組教練（請註明）（　）社區教育、家庭及個人成長教育及生命教育推廣（　）其他〔請註明〕_____________________________________________________________________【C】期望服務對象(可選取多於一個)()60歲或以上人士及體弱長者()一般家庭()青少年()幼兒()兒童()社區人士()特殊需要家庭及其成員：單親家庭、新來港人士()少數族裔兒童、青少年或家庭()其他【請註明】______________________

5、______________________________________________【D】通常可參與服務之時間(*請在適當□內P)逢星期______________________________時間□早□午□晚□日期時間待定【E】選擇服務所屬單位之分區位置(按1,2,3……..排優先次序)()葵涌和宜合道22號地下()荃灣老圍村公立學校()青衣青衣邨社區會堂()青衣綜合服務中心【F】本人□同意/□不同意*各服務單位聯絡本人參與服務。申請人簽名：_____________________________填表日期：________

6、_____________________【備註︰以上資料只用作聯絡義工之用】機構專用申請批核結果申請人已經被接受成為機構登記義工？¨是，登記入＿＿＿＿＿部門。¨由＿＿＿＿＿開始，義工／義工冊編號＿＿＿＿＿＿＿＿¨否，因﹝*個人興趣技能不合／*期望不合／*時間不合／＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿負責同工姓名＿＿＿＿＿＿＿＿　簽署＿＿＿＿＿＿＿　部門＿＿＿＿＿＿　日期_________＿香港聖公會麥理浩夫人中心個人資料使用同意書1.本人完全明白及同意香港聖公會麥理浩夫人中心收集本人個人資料目的，是基於本人向機構申請服務。本人同意這些資料可

7、傳閱予在工作上有需要知道該等資料的職員使用，以協助本人申請機構的服務。2.本人明白提供個人資料予機構是自願的。若本人未能提供足夠個人資料，機構可能法處理有關服務的申請或提供。如因資料不足而引致服務提供之延誤，需由本人負責。3.本人亦明白需確保所提供之資料為準確。遇有任何資料改動，本人有責任儘快通知機構；否則，如因所提供的資料失誤而引致服務提供之延誤，需由本人負責。4.本人並清楚如所申請之服務涉及使用本人之家人／子女／親屬／朋友的個人資料，本人有責任取得他們之同意。5.本人知道所提供之個人資料將於服務終結後的第3年銷毀。6.除個人資料（私

8、隱）條例特定的轄免範圍外，本人知道有權透過申請，查閱及更正機構所存有關本人的個人資料。本人明白可聯絡香港聖公會麥理浩夫人中心總幹事，地址：新界葵涌和宜合道22號，聯絡電話：24235265，作出查詢及申請。