（一）公民用

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1、（一）公民用：行政复议申请书申请人：姓名年龄性别工作单位：住址：电话：委托代理人：姓名住址被申请人（名称）：法定代表人或主要负责人姓名：地址：电话：申请人不服被申请人于年月日作出的具体行政行为，现申请复议。行政复议请求：事实和理由：此致：东城区人民政府申请人(签名或盖章)：年月日附：1、申请书副本份；2、有关材料份。　　（二）法人或其他组织用：行政复议申请书申请人（单位名称）：法定代表人或主要负责人姓名：地址：电话：委托代理人：姓名住址：被申请人（单位名称）：法定代表人或主要负责人姓名：地址：电话：申请人不服被申请人于年月日作出的具体行政行为，现申请复议。行政复议请求：事实和理由：

2、此致：东城区人民政府申请人(签名或盖章)：年月日附：1、申请书副本份；2、有关材料份。　　行政复议申请书填表说明　　1、 向区政府提出行政复议申请，需要符合《中华人民共和国行政复议法》第六条、第十二条、第十三条、第十四条的规定。　　2、 申请人为自然人的，应在表内填写姓名、性别、出生日期、住所地、详细的通讯地址和电话，并递交身份证复印件。　　3、 申请人为法人或者其他组织的，应在表内填写法人或其他组织的全称、住所地、详细的通讯地址和电话，并递交法人执照或者营业执照复印件、法定代表人或负责人身份证明及身份证复印件。　　4、 委托公民代理的，同时递交授权委托书、代理人身份证的复印件；委

3、托律师代理的，同时递交授权委托书、律师执业证复印件及其所在律师事务所出具的指派函。委托书中应注明受委托人的复议权限。　　5、 其他事项按照上表填写，内容过多可以另行附纸。　　6、 填表后，将该表一式两份连同需要提交的相关材料和申请人认为可以证明自己观点的证据材料一并递交给东城区人民政府法制办公室，提起行政复议申请。我办以收到上述全部材料之日起视为正式收到复议申请。（注：递交的所有材料要有一份申请人签字证据材料目录）　　7、 申请书、委托书，应分别由申请人、委托人、被委托人签字。