在职职工住院医疗待遇模拟计算

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1、城镇职工医疗保险参保人员住院报销详解一、一张表格告诉你住院的基本医疗待遇如皋市城镇职工住院基本医疗保险待遇一览表（2015版）项目基本内容年度累计费用段报销比例住院基本医疗待遇剔除起付标准后支付比例注：起付标准为一级医院500元；二级医院600元；转市外医院1000元0元至4万元在职退休90%95%4万元至10万元95%大病医疗救助10万元至30万元95%大病医疗保险待遇参保人员一个统筹年度内符合基本医疗保险规定的住院医疗费用（含白血病、血友病、尿毒症透析治疗和器官移植抗排异药物治疗门诊专项费用），按规定享受基本医疗保险和大病医疗救助待遇后

2、，个人负担年累计超过5000元以上的部分，大病保险分段按比例累加补偿。0元至5万元（含）60%5万元至10万元（含）70%10万元至20万元（含）80%20万元以上部分90%二、一个案例告诉你住院待遇的计算办法王某，在职职工，参加城镇职工基本医疗保险。在市内某二级医院住院治疗。共发生医疗费用41万元，其中：基本医疗费用40万元，非基本医疗费用1万元。非基本医疗费用中国家规定的乙类药品及诊疗服务项目应由个人先负担部分的费用为4000元。（注①）待遇计算：（1）起付标准：600元。（注②）（2）统筹基金支付：基本医疗费用400000元扣除起付线

3、600元，余399400元分段按比例报销。单位：元分段报销比例(注③)基本医疗费用统筹基金支付个人自付0—4万90%400003600040004万—1万95%6000057000300010万—30万95%20000019000010000合计——283000—限额外个人负担的部分99400注①：非基本医疗费用指按国家规定的乙类药品及诊疗服务项目中应由个人先负担部分的费用、丙类诊疗服务项目的费用、目录外药品及诊疗服务项目的费用。注②：二级医院起付标准为600元，一级医院起付标准为500元，市内第2次住院的起付标准为当次入住医院的起付标准×

4、（1-20%），年内多次住院以此类推，最低不低于200元。恶性肿瘤患者在市内住院，一年只需支付600元起付线。注③：退休职工各费用段报销比例均为95%。（3）大病医疗保险：参保人员一个统筹年度内，个人负担医疗费用超过5000元的部分，大病保险分段按比例累加补偿：0～5万元（含）的部分，报支60%；5～10万元（含）的部分，报支70%；10～20万元（含）的部分，报支80%；20万元以上部分，报支90%。王某个人负担补助范围内医疗费用=总基本费用400000元-统筹基金支付283000元+个人先负担的4000元=121000元，王某个人负担超

5、过5000元以上部分（116000元）分段按比例补助如下：单位：元分段补助比例王某的补助金额0—5万元60%50000×60%=300005万元—10万元70%50000×70%=3500010万元—20万元80%16000×80%=1280020万元以上部分90%/合计—77800王某此次住院医保基金支付283000+77800=360800元，个人负担49200元。如王某为国家公务员，则王某个人负担的公务员补助范围内医疗费用=121000元-77800元=43200元，王某享受公务员补助为：43200×80%=34560元。王某此次住院

6、医保基金支付283000+77800+34560=395360元，个人负担14640元。三、一段文字告诉你市外医保待遇报销流程所需材料：参保人员转如皋市外就诊就医、居住外地、临时外出期间的门（急）诊或住院医疗费用，由本人现金垫付，于费用发生当年度12月31日前，凭《如皋市基本医疗保险市外转院登记表》或《如皋市基本医疗保险居外就医登记表》、门（急）诊病历、出院记录、住院费用明细清单（须出单处盖章）、医疗费用原始发票、医保证、卡、患者（代理人）身份证、银行卡以及其他与费用结算相关的资料，到医疗保险经办机构办理审核结算手续。报销流程：医疗保险转外

7、、居外参保人员费用报销保人员费用报销市民服务中心二楼社保大厅医保处16号窗口资料受理、审核市民服务中心二楼社保大厅医保处18号窗口复核票据、凭证，待遇支付（转账）市民服务中心二楼建行窗口待遇支付（付现）　　　　　　　　　　具体情况可咨询：87286107。