国家重性精神疾病基本数据收集分析系统韩强

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1、国家重性精神疾病基本数据收集分析系统长春市精防办韩强国家重性精神疾病基本数据收集分析系统网页地址正式网地址：http://1.202.129.170:90/mh数据质控员：要求配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专/兼职人员患者纸版表格信息与录入系统内容一致要求提供登记在册的重性精神疾病患者统计名单。数据质控员：负责数据网络录入及数据质量管理的人员患者纸版表格信息与录入系统内容一致一、以直报用户录入患者信息为例（一）患者个人信息基本数据录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统登陆界面输入用户名,密码和校验码之后，点击登陆按钮进入系统之后主界面单击“在管患者信息录入”基本信息录入

2、患者个人基本信息数据来源表格1个人基本信息表表格2患者个人信息补充表表格5个人信息和随访信息补充表表1个人基本信息表姓名:编号：□□□□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操

3、作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1

4、时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□表2重性精神疾病患者个人信息补充表姓名:编号：□□□□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1

5、同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无□关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

6、专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□文化程度1文盲2半文盲3小学4初中5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□两系三代重性精神疾病家族史0无1有9不详□是否纳入管理（指686或基本公共卫生服务等的随访）0否1是□纳入管理时间（指第一次随访的时间）年月日注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。患者基本信息录入中注意事项1编号

7、共17位，分四段(6+3+3+5),第一段是6位区县国标码，由系统自动生成，其余由用户输入;第二段指乡镇、街道的3位；第三段指村（居）民委员会的3位;第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制)关于病人编码问题中间6位编码参照“2012年统计用区划代码和城乡划分代码”：http://www.stats.gov.cn/tjbz/cxfldm/2012/22/2201.html若暂时未排查到身份证号码，用18位0代替，随后尽快落实，并修改为