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时间：2019-07-02
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1、广东省省部级老劳模医疗帮扶金生活困难补助金申请表汕头市总工会单位：元申请人姓名性别年龄身份证号码居住地址工作单位联系电话荣誉称号及时间农业银行帐号（津贴专户）本人月收入（含劳模荣誉津贴）家庭月收入家庭月平均收入申请帮扶项目（打“√”）医疗帮扶金生活困难补助金申请帮扶原因摘要申请人签名：年月日家庭成员简况姓名与本人关系工作单位月收入审核和审批意见基层单位工会/村（居）民委员会签名（盖章）：年月日主管单位工会签名（盖章）：年月日市总工会/省产业工会签名（盖章）：年月日省总工会业务主管部门意见：签名（盖章）：年月日省总工会意见：签名（盖
2、章）：年月日注：1、本表统一用A4纸双面打印。2、由劳模本人填写申请内容，如申请特殊困难帮扶金的，应同时提供有关证明材料，如住院病历、医疗费用（自费部分）的凭证复印件（只限本年度）并由单位证明。3、各单位应严格把关，并加盖印章。
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