呼吸系统感染的病原菌特点及诊断

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1、呼吸系统感染的病原菌特点及诊断中南大学湘雅二医院呼吸内科陈燕呼吸系统疾病病原学检查作用1它能确定有无肺部感染；2通过明确病原体，确立肺部感染诊断；3通过病原体培养，药敏试验，判断细菌的耐药性，并指导临床医生合理使用抗生素；4通过比较前后病原学的检查结果，判断抗生素的治疗效果。一、人体主要的正常菌群口腔的正常菌群成人口腔有放线菌、拟杆菌、双歧杆菌、卡他布兰汉氏菌、痰弯曲杆菌、念珠菌、棒状杆菌、真杆菌、梭杆菌、嗜血杆菌、乳杆菌、微球菌、口腔微毛菌、支原体、奈瑟氏菌、消化球菌、葡萄球菌、链球菌、韦荣氏球菌、螺旋体等。但以草绿色链球菌为最多，约占30～60%。一些厌氧菌在于齿龈颈

2、部，该处氧浓度低于0.5%。鼻咽腔的正常菌群主要的有不动杆菌、拟杆菌、痰弯曲杆菌、嗜血杆菌、莫拉氏菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、韦荣氏球菌、棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌。咽喉的正常菌群主要有放线菌、拟杆菌、弯曲杆菌、念珠菌、梭杆菌、棒状杆菌、支原体、嗜血杆菌、奈瑟氏菌、消化球菌、消化链球菌、葡萄球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、螺旋体、韦荣氏球菌等。二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化40～50年代，肺炎致病菌中有85～90%为肺炎链球菌，对青霉素敏感性高。至60年代，金葡菌感染的比率增加。近30余年，肺炎链球菌的比例不断下降，而G-杆菌肺炎显著增加，二、呼吸道感

3、染病原菌的变迁和复杂化新病原体相继发现，且有增加趋势，如嗜肺军团菌、肺炎衣原体，现已成于肺炎常见致病菌。过去认为不致病或很少致病的细菌如嗜麦芽假单孢菌、卡它其拉球菌、乙酸钙不动杆菌、无乳链球菌等可以成为肺炎的重要致病原。二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化过去认为致病力弱的凝固酶阴性葡萄球菌感染呈增加趋势。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常见病原体感染外，尚可见许多特殊病原体，如卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、弓形体、隐孢子虫、隐球菌、奴卡菌、鸟型分支杆菌等。过去仅感染于动物的某些病原体，现在也可感染人。肺真菌、病毒、支原体、衣原体的感染也有上升趋势。二、呼吸道感染病

4、原菌的变迁和复杂化近年来医院内感染肺炎的病原学分布有以下特点：仍以G-杆菌占多数，约占60%，并且其中β-内酰胺酶阳性菌占3/4以上，给抗生素选用带来困难，在G+菌中，以金葡菌多见，产β-内酰胺酶的阳性率达90%以上，其中MRSA占5%～13%，肠球菌中产β-内酰胺的菌株也有所增加；二、呼吸道感染病原菌的变迁和复杂化由于广谱抗生素、激素和免疫抑制剂的应用，真菌感染增多，不容忽视的是结核分支杆菌感染又有增多趋势；混合性感染占医院内肺炎50%以上，对选用抗生素提出更高要求；厌氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致误吸的患者中发生率高；三、标本采集（一）

5、痰液标本采集常用方法是收集标本前，让患者用清水或生理盐水嗽口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用清水或生理盐水漱口数次，再用3%的双氧水漱口一次，以便去除口腔内的寄生菌，再让患者用力咳出深部的痰液，盛于无菌容器内立即送检。口痰标本的收集口痰标本的收集作结核杆菌检查时，宜留取12h～24h痰液，经漂浮浓集后涂片作抗酸染色或结核杆菌培养检查。对无痰或少痰患者，可采用气溶法进行导痰。目前常用超声雾化吸入生理盐水或15%盐水加20%丙烯乙醇溶液，使气管内痰液稀释，易于咳出。另外，痰液标本的采集以晨痰为佳，因为此时患者咳出的痰液较多，其中细菌含量也较高。

6、咽拭子取痰标本采集前数小时不得用消毒药物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液标本时小心、准确，避免触及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得标本后应立即送检。咽拭子发现多量的肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌等致病菌时，常考虑可能有感染存在经环甲膜穿刺吸痰方法是借套管针自环甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原体培养，由于不受口咽部病原体的污染，因此它可较准确地反映下呼吸道和肺部感染的真实情况。该方法简便实用，阳性率高，假阳性率约20%，定量培养可区别假阳性。但该法有轻微创伤。并发症包括皮下气肿、气管内出血，但发生率极低，且不严重。有出血倾向、凝血

7、机制障碍者及严重心血管疾病者禁用。经纤维支气管镜采集痰液标本主要是通过对常规纤维支气管镜检查加以改进，使用具有防污染功能的特殊器具来采集下呼吸道分泌物，并对样本加以比较精细的实验室处理，以提高病原学诊断的敏感性与特异性。经纤维支气管镜采集痰液标本保护性标本刷（protectedspecimenbrush,PSB）。将PSB从纤维支气管镜拔出后，经无菌处理并稀释后，取原液和稀释液分别接种于不同的培养基，再根据菌落数和稀释倍数推算原液细菌浓度。用PSB采样所得菌量>103CFU/ml，对未经抗生素治疗的患者有病原学诊断