视光学(验光配镜)中心

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1、浙江省xxxxxxxxxxx医院眼科视光学（验光配镜）中心高透氧硬性角膜接触镜(RGP)病历类别：____________检查日期_____________编号_____________一般资料：姓名__________性别__________出生年月________________职业__________电话__________住址____________________________________________________病史：视力减退_____年，矫正方法：□框架眼镜_____年□软性角膜接触镜_____年□RGP_____年检查项目右眼

2、左眼屈光检查裸眼视力主觉验光适配后验光角膜横径角膜曲率基弧(mm)瞳孔直径(mm)角膜地形图号常规眼科检查角膜知觉眼压泪膜破裂时间(s)Shirmer试验(mm)睑裂高度眼睑张力眼前段眼底高透氧硬性角膜接触镜(RGP)病历（二）一、镜片处方镜片处方项目右眼左眼屈光度(D)基弧(mm)直径(mm)材料二、随访记录1、检查日期___________配戴时限___________检查医生___________项目右眼左眼舒适度戴镜视力主觉验光眼部检查2、检查日期___________配戴时限___________检查医生___________项目右眼左眼舒适度

3、戴镜视力主觉验光眼部检查3、检查日期___________配戴时限___________检查医生___________项目右眼左眼舒适度戴镜视力主觉验光眼部检查高透氧硬性角膜接触镜(RGP)病历（三）二、随访记录4、检查日期___________配戴时限___________检查医生___________项目右眼左眼舒适度戴镜视力主觉验光眼部检查5、检查日期___________配戴时限___________检查医生___________项目右眼左眼舒适度戴镜视力主觉验光眼部检查6、检查日期___________配戴时限___________检查医生__

4、_________项目右眼左眼舒适度戴镜视力主觉验光眼部检查7、检查日期___________配戴时限___________检查医生___________项目右眼左眼舒适度戴镜视力主觉验光眼部检查