场地租借申请表 - avocado gallery 牛油果画舍

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1、案號(本欄由本單位填寫)桃園市牛油果畫舍場地租借申請表(1F藝廊)一、申請活動名稱(中)(英)節目來源：□國內□國外二、活動類型□戲劇/音樂/舞蹈演出□微電影□大型展覽/聯展□座談會/研討會□其他：三、申請單位(個人姓名或團體名稱)統一編號（立案字號）負責人聯絡電話(O)(M)活動聯絡人電子信箱聯絡電話(O)(M)傳真號碼聯絡地址四、售票及錄影□是(□自售票券□售票系統）□否（□不開放□自由入場□索票/邀請函）錄影需求□場內放映□錄影存檔□錄影轉播□現場直播(Live、DelayLive)五、參與人數1.活動總場次：場／預估單場人次：人2.座位人次：人／立位人次：人六、申請日

2、期□第一優先申請日期：　　年　月　日（）至　　年　月　日（）□第二優先申請日期：　　年　月　日（）至　　年　月　日（）□第三優先申請日期：　　年　月　日（）至　　年　月　日（）註：申請檔期請包含活動進退場且日期必須相連七、使用時段暨設備申請表使用時間上午時段1000-1200下午時段1300-1600頁4／4年月日（　）□搭拆景□彩排□活動□搭拆景□彩排□活動年月日（　）□搭拆景□彩排□活動□搭拆景□彩排□活動年月日（　）□搭拆景□彩排□活動□搭拆景□彩排□活動年月日（　）□搭拆景□彩排□活動□搭拆景□彩排□活動年月日（　）□搭拆景□彩排□活動□搭拆景□彩排□活動年月日（　）

3、□搭拆景□彩排□活動□搭拆景□彩排□活動年月日（　）□搭拆景□彩排□活動□搭拆景□彩排□活動◎活動需求調查◎Ø電力：□自備發電機□使用本舍電力Ø空調：□需要開啟時段進場日________活動日________撤場日________□不需要(若需要開啟，酌收主機運轉費用)Ø其他需求：________________________________________________________________________送審資料¨活動企劃書¨立案或登記證書影本¨公司營利事業登記証影本九、費用試算(以下僅供試算，非正式場地費用)單位:新台幣/元租用場地項目項目租用天數小計1F

4、藝廊空間□拆搭景□彩排頁4／4□活動□150,000(原價)□120,000(文創優惠價)□110,000(藝文優惠價)□90,000(學生優惠價)場地費小計水電空調費小計(租用天數X2,000)營業稅合計場地保證金(事後匯退)總計NT注意事項l申請活動不得涉及總統、副總統、中央及地方公職人員選舉競選活動及政黨黨務活動。l倘實際辦理活動與申請活動內容不符，場地管理單位得要求立即中止活動並沒收保證金。申請說明說明：1.申請單位最遲於活動開始前30個工作天提出申請，申請審核時間為7個工作天。2.申請資格：團體：法人、政府機關、一般公司企業、藝文團體及學校等。個人：年滿十八歲之中華

5、民國國民，或在台領有證件之外國人。3.申請辦法：填妥下列資料：場地申請表、活動企劃書、立案證書影本（社團證書、藝文團體立案登記、公司變更登記表擇一），若為個人申請請附上身分證明文件影本。申請文創產業優惠，需附上公司營利事業登記，且符合文化創意產業內容及範圍者。4.送件方式：掛號郵寄：330桃園市吉林路10號，「牛油果畫舍藝廊中心」收。親送：每周一至周五，10－16點（例假日除外）至藝廊中心。5.本畫舍保有場地變更及租借與否最終核定權。6.保證金於驗收完成後，並扣除其他費用後（如:毀損費、罰款、各項逾時費等），以匯款退費方式退回。7.此報價費用為保密價格請勿對外透露，以上費用匯

6、款、即期支票支付及現金。8.場地租用費需於繳費期限前繳清，如逾期未繳費且未來函告知者，視同退租，將依租用辦法辦理並開放檔期供外界申請。9.申請詢問專線：TEL：+886-3-367-4191/FAX：+886-3-367-9073頁4／4茲申請使用貴場地設備，申請人已詳閱並願遵守貴場地使用管理相關規定，如有違反，同意並接受停止使用與負擔一切責任，絕無異議。申請單位（簽章）：統一編號（立案字號）：負責人（簽章）：身分證字號：聯絡人（簽章）：身分證字號：申請日期：中華民國年月日本申請表於簽約時，視為契約之一部份。管理單位填寫承辦人會辦單位部門主管執行長或授權代簽人頁4／4