危重孕产妇病例分析及思考

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1、危重孕产妇病例分析及思考西安交通大学医学院第二医院吴静前言我国孕产妇死亡率在世界范围内居高不下，据报道：我国占第3位。导致孕产妇死亡的原因主要有产科出血、子痫前期及子痫、产褥感染、羊水栓塞、其他产科原因、间接产科死因等。目前医疗纠纷、事故发生率：产科位于第一位，骨科位于第二位——妇产科是高风险科室。如何降低孕产妇死亡率？孕产妇死亡原因目的总结经验教训提高对急危重病例的处理能力降低孕产妇的死亡率降低医疗纠纷及医疗事故的发生率病例分析：例1(一)患者XX,孕32周，重度胎盘早剥，行剖宫产终止妊娠。术后2小时因产后出血行二次剖腹探查术，随之行子宫次

2、全切除术。术后24小时再次出现休克、无尿1天，急转入上级医院。查体：面色苍白，神志淡漠，腹部膨隆，手术伤口渗血，针眼处可见瘀斑，无尿，Bp60/40mmHg，心率：132次/分，血红蛋白40g/L，血小板14*10/L，B超提示腹腔有游离液体。病例分析：例1(二)诊断：剖宫产子宫切除术后多器官功能衰竭失血性休克DIC处理：立即准备第三次剖腹探查。同时给与输血小板、凝血酶原复合物等治疗。术中见腹腔内出血约800mL，腹壁伤口及子宫颈残端广泛渗血。清理积血后行宫颈残端子宫动脉下行支结扎术。术中输血、冰冻血浆共1400ml,观察活动性出血停止，关腹

3、。因患者已无尿1天，术后行血液透析等治疗，2周后康复出院。病例分析：例2患者XX，足月妊娠，因头盆不称行剖宫产术。因子宫收缩乏力，大出血，术中出血估计4000mL。行子宫次全切除术。术后10小时左右患者再次出现休克。查体：BP80/50mmhg（用多巴安维持）心率132次/分、腹部膨隆。血常规：HB56g/LPL42*10/L。B超：盆腹腔液性暗区。处理：行二次剖腹探查术。腹腔积血约3500mL，宫颈残端有渗血。行残端子宫动脉下行支缝扎术，同时输血、血小板、新鲜冰冻血浆等共2000ml，局部喷洒纤维蛋白凝胶，观察残端无渗血，关腹。一周后康复出

4、院。经验总结分析两个病理共同特点1、剖宫产因大出血行子宫次全切除术后2、术后再次腹腔内出血3、失血性休克4、DIC5、多器官功能衰竭经验总结分析为什么会发生术后腹腔内出血、再次休克？大出血；导致循环功能障碍，消耗性凝血，继发纤维蛋白溶解，使血液凝血及抗凝血功能失衡，出现溶血、渗血、出血和组织坏死等变化，称为消耗性凝血综合症。胎盘早剥、尤其在妊娠高血压并发胎盘早剥时，由于螺旋小动脉收缩，蜕膜缺血缺氧坏死，释放凝血活素，胎盘后血肿形成，消耗纤维蛋白原，表现为低纤维蛋白血症，当纤维蛋白原低于1－1.5g/L、可有出血现象及栓塞。大量的血小板及凝血因

5、子消耗，使创面渗血，继而发生内出血，再次出现休克。经验总结分析处理要点：关键环节——凝血机制障碍、残端创面渗血所致内出血抢救休克、补充凝血因子等措施：输全血：改善微循环灌流量是防治DIC的先决条件。输新鲜冰冻血浆：增加凝血因子，提高纤维蛋白原。输血小板：缝扎宫颈残端的子宫动脉下行支可以有效地阻断宫颈残端血供，止血效果快速可靠，适用于各级医院抢救病人。切除残留的宫颈，在病人情况很差的情况下，切除本身增加了创面，是渗血面增加，手术时间延长。渗血手术创面病例分析：例3患者XX，29周妊娠，浮肿加重一周。查体：Bp170/110mmHg，全身浮肿，胎

6、儿发育较孕周小，胎心正常，尿蛋白4+，尿蛋白测定：11g/24小时、肝功：ALT63/L、肾功：尿素氮轻度升高。入院诊断：重度子痫前期（早发型）。处理经过：解痉、镇静、扩容、降压、利尿。每天交替输白蛋白及血浆，孕31+6周因血压持续不降，急诊行剖宫产术。新生儿评9分。出血不多，手术顺利。患者刚推出手术室突然剧烈头痛，视物不清。立即就地行抢救。测Bp210/140mmHg，静脉给与甘露醇、5%葡萄糖250mL+拉贝洛尔100mg静滴，1小时后症状缓解，Bp150/96mmHg，送回病房。术后对症治疗，一周后康复出院。随访3年，母儿均健康。病例分

7、析：例4患者XX，孕1产0，33+周妊娠待产，重度子痫前期，双胎。查体：Bp150/100mmHg，浮肿3+，尿蛋白2+～3+，肝功：ALT轻度升高，肾功：尿素氮轻度升高，尿蛋白定量11g/24h。入院诊断：重度子痫前期双胎处理经过：解痉、镇静、降压、利尿等对症处理，症状改善不理想，头痛、呕吐。但患者拒绝终止妊娠。血压突然升高至220/140mmHg，、昏迷，死亡。病例分析：经验总结两个病例共同特点：早发性妊高症发病早大量蛋白尿高度水肿肾功异常血压较高均迅速出现脑部症状脑水肿高血压—血管收缩—血管透性增加—血浆外渗——颅内压升高广泛的脑水肿：

8、头痛、恶心、反应迟钝、烦躁，少数发展为昏迷、脑疝死亡原因分析双胎——妊娠合并症之王并发妊娠期高血压疾病的发生率40%，且发病早，程度重，容易出现脑、心、肺并发症。子