bp诊疗所开设届出书医师开设-大阪

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1、様式１診療所開設届出書（医師開設）平成　　年　　月　　日大阪市保健所長　様開設者住所氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印下記のとおり診療所を開設しましたので医療法第８条及び同法施行規則第４条の規定により届出します。１．開設者の住所・氏名住　　所〒氏　　名（フリガナ）電　　話()２．診療所の名　　称(フリガナ)３．開設の場所開設場所〒電　　話()ＦＡＸ（　　　）４．開設年月日平成　　　年　　　月　　　日５．診療科目６．開設者が他に開設、管理又は勤務する病院、診療所他に開設している病院、診療所の開設場所、名称開設場所〒名　　称他に管理している病院、診療所の開設場所、名称開設場所〒

2、名　　称他に勤務している病院、診療所の開設場所、名称（同意書）開設場所〒名　　称保健福祉センター受付印大阪市保健所受付印施設番号提出部数　２部3/3様式１７．同時に２以上の病院又は診療所を開設する場合その旨開設場所〒名　　称８．管　理　者住　　所〒氏　　名（フリガナ）電　　話（　　　）９．外来診療日・診療時間外来診療日外来診療時間休診日月火水木金土日：　　～　　：：　　～　　：：　　～　　：10．従事者の定員医　師歯科医師薬剤師看護師准看護師歯科衛生士その他計名名名名名名名名11．診療に従事する医師・歯科医師氏　名診療科目診　療　日診療時間月火水木金土日（フリガナ）～～～（フリガナ）～～

3、～（フリガナ）～～～12．敷地面積　　　　　　　　　　　㎡（別添敷地平面図１のとおり）13．周囲の見取図別添見取図２のとおり14．建物の構造概要及び平面図建物延床面積㎡うち診療所面積㎡構造種別造(　　階建)平　　面　　図別添平面図３のとおり15．病室数及び病床数病室数室病床数一般病床療養病床計床床床16．歯科技工室の　　概要施設の有無有　・　無技工台モデルトリマーレジン重合器鋳造器技工用エンジン有・無有・無有・無有・無有・無構造種別造床面積㎡床　　張張提出部数　２部3/3様式１17．人工透析設備有（　　　　　　床）　・無18．調剤所の概要構造　　　　　　　　造面積　　　　　　　　㎡　・　

4、床張　　　　　　　　　　　　　張り冷暗所（有・無）　　感量10mg天秤（有・無）　　感量500mg天秤（有・無）毒薬箱　（施錠：有・無）　　劇薬と普通薬を区別する戸棚（有・無）その他調剤に必要な器具（有・無）　　　換気扇（有・無）19．薬剤師の氏名20．健康保険の適用有　・　無　21．添付書類（１）開設者の医師または歯科医師の臨床研修修了（及び再教育研修修了）登録証の写し及び免許証の写し並びに履歴書（２）管理者の医師または歯科医師の臨床研修修了（及び再教育研修修了）登録証の写し及び免許証の写し並びに履歴書（３）診療に従事する医師又は歯科医師の臨床研修修了（及び再教育研修修了）登録証の写し

5、及び免許証の写し並びに履歴書（４）敷地の平面図（５）周囲の見取り図（６）建物の平面図（病床を有する診療所については各病室の病床数も明示すること）（７）勤務先管理者（院長）の同意書（管理者が他の病院等に勤務している場合）（８）薬剤師免許証の写し（注）１臨床研修修了登録証について（１）臨床研修制度が導入されたことに伴い、平成１６年４月１日以後に医師免許を受けて、診療に従事しようとする医師については、2年以上の臨床研修を受けることが義務付けられました。よって、臨床研修を修了した者については、臨床研修修了登録証の写しを添付して下さい。（２）臨床研修制度が導入されたことに伴い、平成１８年４月１日以

6、後に歯科医師免許を受けて、診療に従事しようとする歯科医師については、1年以上の臨床研修を受けることが義務付けられました。よって、臨床研修を修了した者については、臨床研修修了登録証の写しを添付して下さい。提出部数　２部3/3