资源描述：
《时间序列表格（TabularTimeline）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、根本原因分析時間序列表格(TabularTimeline)事件發生日期/時間事件補充資料正確執行差異或問題根本原因分析RCA工具腦力激盪異常事件/問題/議題:意見:根本原因分析RCA工具無記名團體法(NominalGroupTechnique)問題:意見記分總分ABCDEFGH根本原因分析RCA工具差異分析(ChangeAnalysis)正常程序實際發生程序是否發生差異(Y/N)問題根本原因分析RCA工具魚骨圖(Fishbone)病人因素個人因素工作因素溝通因素團隊及社交因素教育訓練因素設備與資源因素工作狀況因素機構與政策因素問題描述根
2、本原因分析RCA工具5Why’s問題描述:Why?Why?Why?Why?Why?根本原因分析反應性屏障分析(REACTIVEBARRIERANALYSIS)事件:(HazardRealized)何種屏障屏障是否發揮作用?(Y/N)如果沒有，為什麼?屏障如何影響結果根本原因分析前瞻性屏障分析(PROACTIVEBARRIERANALYSIS)風險(點)目前的安全屏障屏障失敗的機會高/中等/低如何改善改善所需費用負責部門或個人是否需要額外的安全屏障(Y/N)屏障失敗的機會高/中等/低如何執行所需費用負責部門或個人根本原因分析RCA工具行動
3、計畫根本原因改善行動改善層級(個人,部門,機構)執行者或部門執行時間所需資源成效評估標的完成簽章根本原因分析近端原因檢核表個人因素內容生理□一般健康狀況(如營養,飲食,運動,等)□生理疾病(如.視力問題,藥物問題)□疲勞心理□壓力□特殊精神疾病(如憂鬱症)□心智問題(如.藥物濫用,酒精依賴,疼痛)□動機(如厭倦,自滿,工作滿足感等)□認知問題(如缺乏注意力,分心,成見,等)社會□家庭/生活方式問題人格□缺乏自信/自滿□群居性/互動性,獨居性□避險性/冒險性團隊社交因素內容角色認同□Isthereparityofunderstanding
4、□角色的定義是否清楚□角色的定義是否正確被了解領導統馭□臨床上的領導統馭關係是否有效□管理上的領導統馭關係是否有效□團隊領導者是否稱職□權利義務是否清楚□領導者是否受到尊崇支持及文化□對於員工是否有良好的支持網絡□對於不良事件的團隊反應□對於爭端的團隊反應□對於新人的團隊反應□團隊開明程度溝通因素內容語言溝通□語意清楚□聲量語調適當□使用正確用語□正確傳達給正確的人員□使用再確認技巧如覆誦書面溝通□容易閱讀□所有必須之紀錄可即時取得□完整性□摘要正確傳送給所有團隊成員□適當傳達給正確的人員肢體溝通□肢體語言根本原因分析工作因素內容工作指
5、引/標準作業規範□即時更新/過時□容易取得(如需要時便可拿到)/不易拿到/遺失□內容清楚容易了解/內容含糊不易了解□合用容易遵循/不切實際執行困難決策輔助□是否容易得到決策輔助如決策支援系統，風險評估工具，資訊系統等□是否容易得到資深或專家的協助□是否容易取得flowcharts和diagrams□資訊是否充足，如檢查結果,歷史資料等流程或工作設計□該設計是否讓員工容易適時完成□員工是否認同該設計'□每一個步驟是否都能正確執行教育訓練因素內容個人能力□知識□技術□經驗□品質□熟練□再評估督導關係□是否有督導者□督導者是否可適時提供協助□
6、督導是否適當教育訓練可近性□在職訓練□危機訓練□團隊訓練□核心能力訓練□複習課程教育訓練適當性□目標□內涵□方式□時間設備資源因素內容顯示□正確的資訊□一致且清楚的資訊□易讀的資訊□適當的回饋機制□不受干擾完整性□良好的作業順序□大小適當□值得信賴□有效的安全設計根本原因分析□良好的維護程式擺設□正確的擺放合於使用□正確收藏使用情形□容易操作□使用手冊□熟悉的設備□新進設備□標準化工作條件因素內容行政管理因素□行政效率□病歷系統□處方系統□行政系統之可信度硬體設計□辦公室設計如桌椅高度、隱密性、反光設計、檔案管理設計、儲物設計等□空間設
7、計環境□清潔□溫度□採光□噪音人力□人員與病人數比□工作負荷評估□領導統馭□臨時人員□人員流動率工作負荷與工作時數□輪班情況□工作時間中之小憩□人員與病人數比□加班情形□休閒活動時間因素□因系統因素導致延遲□時間壓力.機構及政策因素內容組織架構□官僚架構□權責關係□臨床與行政管理關係優先性□安全□外部評鑑□財務外部風險□外包人員(合約關係)或合作廠商□租借設備安全文化□安全與效率間的平衡根本原因分析□遵從度□合約內容□領導統馭(如對安全之承諾)□開放文化病人因素內容臨床條件□原本之合併症□疾病複雜程度□疾病嚴重度□疾病可治療度社會因素□
8、文化/宗教信仰□生活型態(吸煙/酗酒/藥物/食物)□語言□生活適應情況□支持網絡生理條件□生理狀況–營養失調,睡眠問題等心智/心理因素□動機□壓力□精神疾患□創傷後症候群人際關係□醫病關係□病友間關係□家庭
