实践EBM的起点—提出临床问题

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1、实践EBM的起点——提出临床问题针对临床研究人员提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。针对临床第一线的医生提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。提出临床问题的重要性临床上需要解决的问题放方方面面临床上需要解决的问题很多，一个问题解决了，又有新的问题。临床实践本身就是在不断地提出问题和解决问题。例:一位关节肿痛的病人，能不能诊断为类风湿关节炎，预后如何，用什么方法治疗，目前治疗类风湿关节炎的药物中，哪些药物的疗效是确切的，哪个治疗方案最适合于这个病人，等等。临床上需要解决的问题放方方面面有些问题是随时可以回答的，如关节炎的治疗，双

2、氯芬酸钠开始的剂量是多少？有些问题虽然你不熟悉，但教科书上随时可以找到答案,如肾病综合征的诊断标准?还有一些问题是对于一位有丰富临床经验和保持知识更新的医生来说，在提出来的同时也已经可以回答了，因为曾经为这个问题去循证，去寻找答案，此后又一直跟踪着这个领域的进展。临床上需要解决的问题放方方面面例如现在提出一个问题，“目前治疗类风湿关节炎的慢作用药中，哪个药具有最佳的效价/和效益/风险比？”有人可以肯定地回答“甲氨蝶呤”，因为他不久前去循证过，此后又一直在这个领域up-to-date；也有人大概知道，但不能肯定地回答，因为听说过；还有些人无法回答。后面两种情况就需要从文献中去寻找外部的

3、证据，去循证。10个方面的临床问题1.临床发现（Clinicalfinding）：全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿，如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？10个方面的临床问题2.病因学（Etiology）：如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？10个方面的临床问题3.疾病的临床表现（Clinicalmanifestationsofd

4、iseases）：一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？10个方面的临床问题4．鉴别诊断（Differentialdiagnosis）：当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？10个方面的临床问题5．诊断试验（Diagnostictests）：为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一

5、个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？10个方面的临床问题6．预后判断（Prognosis）：如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。10个方面的临床问题7．治疗学（The

6、rapy）：如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。需要治疗人数（NNT，numberneededtotreat）：治疗多少例病人可以防止1例出现不良结局。损害需要的人数（NNH，numberneededtoharm）：治疗多少例可能会导致1例损害。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。治疗组：产后口服溴隐停2.5mgbid×14天。需要治疗人数（NNT，numberneededtotreat）环磷酰胺是治疗重症红斑狼疮的主要药物，也一个毒性药物，治疗风险在于诱发感染。环磷酰胺治疗者感染的几率是多少；不用该药者感染的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1

7、例感染（NNH，numberneededtoharm）。10个方面的临床问题8．预防（Prevention）：如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作PPD皮试，能否早期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。10个方面的临床问题9．病人的体验与意图（Experienceand